腾冲市聚焦“四个建设”全力推进医疗保障DRG支付方式改革

编者按：DRG付费是一种医疗保障基金为患者购买诊疗服务的支付方式。DRG付费就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像以前那样一项项付费。在保证医疗质量的前提下，医院和医生都会积极合理控制成本，不再有动力多开项目。

为深入推进医疗保障支付方式改革，加快建立管用高效的医疗保障支付机制，腾冲市聚焦“四个建设”，全力推进DRG支付方式改革，努力构建以DRG为主的按病种、按床日、按项目、按人头打包付费和日间手术等复合式医保支付体系，使医保支付结算更加合理，群众就医负担更加减轻、基金使用更加高效、医疗机构行为更加规范，实现医、保、患三方共赢。

大力加强DRG专业能力建设。通过“走出去学”，组织医保系统经办机构和定点医疗机构业务人员共计150余人，先后到厦门、四川、浙江、陕西等省市实地学习DRG支付方式改革的先进理念和经验。通过“请进来教”，邀请系统工程师、上级医疗保障局专业人员到腾冲市就DRG基础理论知识和DRG付费相关技术标准化、规范化开展培训共计180余人，做到了“授人以鱼，不如授人以渔”。通过“树示范带”，将政策研究在前、清单上传规范、实际改革支付有成效的1家公立医院和1家民营医院作为试点先行先试，发挥示范引领作用，做到了“群雁高飞头雁领”。

稳步推进DRG付费全覆盖建设。着力让医疗机构全覆盖，全市符合纳入DRG支付方式的定点医疗机构共33家，根据保山市医疗保障局统一安排部署，2023年率先纳入了13家，2024年纳入剩余20家。努力使病种全覆盖，全力督促指导定点医疗机构完成医保支付改革相关接口改造工作，目前，全市开展住院的定点医疗机构全部完成了DRG支付方式改革接口改造，DRG付费定点医疗机构病种覆盖率达90%以上。奋力促基金全覆盖，2023年至2025年，要着眼于DRG付费医疗保障基金支出占统筹区内住院医疗保障基金支出、每年进度分别不低于30%、50%、70%的目标，努力完成医疗保障基金支出比例的覆盖任务。

全面提升DRG结算清单效能建设。信息化建设紧盯，加强编码管理，使用医疗保障标准编码，上传统一的医疗保障结算清单。同时，抓好信息传输，做细医疗保障结算清单贯标落地，落实DRG付费所需数据的传输需要。思想认识紧抓，通过培训、督查、调研，让定点医疗机构深刻认识到结算清单是作为DRG付费的主要依据，认识到规范、准确、完整的填报上传医疗保障结算清单的重要性，提高医疗保障结算清单上传率和入组率。病案质控紧随，通过多种形式的宣传和培训，积极引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提升病案首页与医疗保障结算清单填报工作有效衔接。2024年1-6月，全市医疗保障结算清单上传率为100 %，已上传医疗保障结算清单入组率为100 %。

认真抓实DRG支付改革制度建设。完善运行监测机制，抓好DRG付费日常监测，加强数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系。对33家定点医疗机构DRG核心评价指标定期进行统计分析，以核心指标数据引导定点医疗机构加强管理，发挥医疗保障支付的“杠杆”作用。建立特例单议机制，成立专家库，根据需要随机抽取临床专家和业务骨干组成专家组，对医疗机构申请特例单议的病例进行评议。2024年，13家定点医疗机构申请2023年10月至12月特例单议56例，经审核54例按项目付费，2例按DRG付费。完成住院费用DRG支付结算，支付3920.71万元。推动医疗机构内部运营机制转变，针对DRG结算情况和每月DRG分组情况，督促医疗机构对DRG结算指标进行分析管理，提高病案管理能力、优化医疗行为、规范诊疗过程，提升医疗机构的精细化管理能力。