腾冲市泰盛硅业有限公司“4·18”

一般车辆伤害事故调查报告

2023年4月18日12时00分许，腾冲市中和镇泰盛硅业有限公司在作业过程中发生一起车辆伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失为人民币壹佰伍拾陆万捌仟陆佰元整（¥1568600.00）。腾冲市应急管理局接报后立即向腾冲市人民政府作了报告，市人民政府领导高度重视，对开展好事故救援、善后及事故调查工作作了安排。市应急管理局、中和镇等相关单位第一时间赶到事故现场开展相关工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，腾冲市人民政府成立了腾冲市泰盛硅业有限公司“4·18”一般车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），对事故展开全面调查。调查组由腾冲市应急管理局郑兴统局长任组长，市纪委市监委、市公安局、市工信局、市应急局、市总工会、市人社局、中和镇等单位派人员组成。为更科学准确反映事故现场情况并对事故直接原因进行分析，市应急局邀请保山市应急管理专家库３名工贸行业专家对该起事故进行了现场勘验并提交了勘验报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。经调查认定，腾冲市泰盛硅业有限公司“4·18”车辆伤害事故是一起因企业疏于监管、工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。现报告如下。

1. 事故发生相关单位及人员基本情况

   （一）事故发生单位概况

   腾冲市泰盛硅业有限公司（以下简称公司）。成立于2021年1月25日。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。注册资金：人民币壹仟万元整（¥10000000.00）。公司法人：岑**。公司统一社会信用代码：91530581MA6Q3KE**D。营业期限：2021年1月25日至2051年1月24日。办公住所：云南省保山市腾冲市中和镇东坪社区岗家营老虎沟。主要经营范围：硅冶炼、销售；光伏设备、煤炭及制品、矿产品、建筑材料、机械设备、五金产品及电子产品的销售；对外贸易经营（货物进出口或技术进出口）；木炭销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

   公司下设有生产技术部、安全环保部、财务部、办公室、化验室等机构。有二台12500KW硅冶炼炉，2个车间，技术人员18名，工人90名，后勤人员17名，合计125人。

   （二）事故相关人员情况

   死者：陈**，男，汉族，1970年1月出生，殁年53岁，身份证号码：533023197001122**9。家住云南省保山市腾冲县中和乡樊家营村委会小寨**组**号。系腾冲市泰盛硅业有限公司员工。

   二、事故发生经过和事故报告、救援情况

   （一）事故发生经过

   2023年4月18日12时00分许，腾冲市泰盛硅业有限公司炉面班组长严**因二号硅炉加料叉车损坏，严**欲驾驶停放在二号炉燃料堆放场地的装载机（型号：LG956L轮胎式装载机）去推动需替换的叉车，此时，敲硅工陈**一边看手机一边步行进入二号硅炉作业场地，严**恰于此时驾驶（无证）装载机倒车进入二号硅炉作业场出入口，因视线盲区（一侧观后镜损坏），装载机撞倒并碾压到步行进入出入口的陈**，陈**被送往腾冲市人民医院后因胸腔器官损伤经抢救无效死亡。

   （二）事故报告及救援情况

   2023年4月18日12时00分许，腾冲市泰盛硅业有限公司敲硅工陈**被装载机撞倒并碾压后，现场工友匡**立即叫停严**驾驶的装载机，并电话向安全员李**报告现场情况，李**接报后当即开车赶到现场。于12时05分拨打了120急救电话，后又打了中和镇卫生院电话，但无人接听。12时08分李**拨打了110报警电话。12时11分李**再次拨打120急救电话，急救中心为节约时间让公司直接送往市人民医院，医院已做好急救准备。期间，公司总经理张**在食堂听工友议论后也赶至现场。12时15分许，张**与李**开车将陈**送至腾冲市人民医院抢救，12时20分许，李**于路上电话向公司法人岑**报告事故情况，后根据岑指示，于12时25分许先后向中和镇及腾冲市应急管理局电话报告情况。12时40分许，陈**被送到腾冲市人民医院进行抢救，13时15分许，陈**因胸腔器官损伤经抢救无效死亡。

   （三）善后处理情况

   事故发生后中和镇人民政府、腾冲市应急管理局牵头组织腾冲市泰盛硅业有限公司与死者陈**家属积极协商相关赔（补）偿事宜，双方于2023年4月20日达成协议，由泰盛公司一次性赔偿死者陈**家属抚恤金、丧葬费、子女抚养费等共计人民币壹佰万元整（¥1000000.00），另由泰盛公司出于人道主义补助家属抚恤金人民币贰拾万元整（¥200000.00），合计壹佰贰拾万元整（¥1200000.00）。现已支付人民币陆拾万元整（¥600000.00），余额待工伤保险待遇报销后，于2023年12月20日前再行支付。

   三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

   事故造成1人死亡，经核定事故造成直接经济损失为人民币壹佰伍拾陆万捌仟陆佰元整（¥1568600.00）

   四、事故发生的原因和事故性质

   （一）直接原因

泰盛公司内部安全管理混乱，炉面工严**无视公司规章制度及装载机安全操作规程，擅自违规驾驶装载机（无装载机操作资质），驾驶过程中疏于观察装载机左右两侧及后方情况，盲目倒车；敲硅工陈**安全意识淡薄，在作业区域行进过程中沉迷于玩手机，不注意观察厂区道路周边情况，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 腾冲市泰盛硅业有限公司落实企业安全生产主体责任不到位。安全生产意识淡漠，未严格落实安全生产岗位责任制，作业现场无安全监管人员；内部安全管理混乱，未建立特种作业许可制度，未实施作业区域封闭管理措施；岗位操作规程形同虚设，装载机等设备随意停放，车门无锁，人车分离，人员可随意操作各类设备；未落实对安全设备维护、保养、并定期检测相关要求，装载机无检查保养记录，左侧观后镜损坏脱落，无人问津；未建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，不能及时发现并消除事故隐患。二号炉出入口路况复杂、视线盲区大，但公司未采取任何安全预防措施；对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，员工在作业区域沉迷于玩手机，无视安全规定。

1. 腾冲市泰盛硅业有限公司主要负责人及安全管理人员履行本单位安全生产管理职责不到位。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，安全管理人员对违章行为视而不见，见而不管；对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，做到持证上岗；未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现、消除事故隐患。

   （三）事故性质

   经调查认定，腾冲市泰盛硅业有限公司“4.18”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

   五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

   根据安全生产相关法律法规的规定，提出如下处理建议：

   （一）腾冲市泰盛硅业有限公司。未建立健全安全生产管理机构，未严格落实安全生产岗位责任制。内部安全管理混乱，未建立特种作业许可制度，作业现场无安全监管人员，未实施作业区域封闭管理措施；不落实岗位安全操作规程，装载机等设备随意停放，车门无锁，人车分离，人员可随意操作各类设备；不执行装（设）备安全检查、维修、登记制度，装载机无检查保养记录，左侧观察镜损坏脱落，无人问津；对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，做到持证上岗；未建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，不能及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十一条第二款、第四十四条第一款及第四十六条第一款。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议处以罚款人民币叁拾贰万元整（¥320000.00）的行政处罚。

   （二）岑**，男，现年65岁，腾冲市泰盛硅业有限公司法定代表人。履行本单位安全生产主要管理职责不到位。组织本单位安全生产教育和培训不到位，未组织制定并落实安全生产责任制及岗位安全操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现、消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处以罚款人民币叁万叁仟陆佰元整（¥33600.00）（上一年年收入¥84000.00×40%）的行政处罚。

   （三）张**，男，现年49岁，腾冲市泰盛硅业有限公司安环科科长。未有效履行本单位安全生产管理职责，未组织拟定落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织本单位安全生产教育和培训；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患；未能及时制止和纠正违章作业和违反操作规程的行为，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处以罚款人民币壹万贰仟元整（¥12000.00）（上一年年收入¥60000.00元×20%）并暂停安全生产知识和管理能力资质的行政处罚。

   （四）严**，男，现年37岁，腾冲市泰盛硅业有限公司炉面班组长。未落实公司安全生产规章制度和岗位安全操作规程，违规操作装载机，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议处以罚款人民币叁仟元整（¥3000.00）的行政处罚。

   （五）陈**，男，殁年53岁，腾冲市泰盛硅业有限公司敲硅工人。安全意识淡薄，在厂区内沉迷于玩手机，未能认识到装载机在作业过程中存在的安全风险，随意进入装载机作业区域。鉴于其在事故中死亡，建议免于行政处罚。

   六、事故防范和整改措施

   （一）腾冲市泰盛硅业有限公司。要以此次事故的惨痛教训为警示，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理机构，严格落实全员安全生产责任制。定期对安全设备维护、保养、并登记造册。加强对本单位从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，提高员工对作业环境危险辨识和自我保护的能力，未经安全教育和培训合格人员不得上岗，尤其是特岗人员，必须持证上岗。建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，加大安全检查力度，及时发现并消除事故隐患，避免生产安全事故再次发生。

   （二）腾冲市工信局。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第四条规定，作为行业主管部门，要严格按照党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求抓好安全生产工作，要吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，进一步强化监督管理，加大对我市工贸行业安全生产监督检查力度，查找安全隐患，制定防范措施，督促加强整改，防止类似事故的发生。

   （三）腾冲市应急管理局。作为行业安全监管部门，要认真履行安全监管职责，督促企业严格落实安全生产主体责任，加大安全监管力度，提高安全监管效能，特别要将违章作业作为检查重点，对企业存在的“三违”现象加大处罚力度。要加强对行业内安全生产事故调查、统计、分析等工作，把握事故发生的客观规律，科学施策、精准发力，切实将事故隐患消除在萌芽阶段，进一步夯实行业安全监管基础。

   （四）腾冲市中和镇人民政府。要切实履行属地安全生产监管职责，进一步提高辖区内安全生产监管能力，健全管理管控体系，督促企业全面落实安全生产主体责任，要持续开展隐患排查整治，加大执法检查力度，不断巩固宣传教育成果，增强行业从业人员安全意识，有效防范事故风险。

    

    

腾冲市泰盛硅业有限公司“4·18”一般

车辆伤害事故调查组

                                                                 2023年6月14日