腾冲市科源矿业有限责任公司中排小场

铅锌矿“4·15”一般冒顶片帮

事故调查报告

2023年4月15日10时15分许，腾冲市科源矿业有限责任公司中排小场铅锌矿PD33号硐在基建作业过程中发生一起冒顶片帮事故，导致1人死亡。腾冲市应急管理局接报后立即向腾冲市人民政府作了报告，市人民政府领导高度重视，对开展好事故救援、善后及事故调查工作作了安排。市应急管理局、界头镇等相关单位第一时间赶到事故现场开展相关工作。国家矿监局云南局执法二处相关领导、专家莅腾对事故调查工作给予指导。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，腾冲市人民政府成立了腾冲市科源矿业有限责任公司中排小场铅锌矿“4·15”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称调查组），对事故展开全面调查。调查组由市应急局局长郑兴统任组长，市纪委市监委、市公安局、市自然资源局、市应急局、市总工会、市人社局、界头镇等单位派人员组成。为更科学准确反映事故现场情况并对事故直接原因进行分析，腾冲市应急局邀请保山市应急管理专家库3名矿山安全专家对该起事故进行了现场勘验并提交了勘验报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。经调查认定，腾冲市科源矿业有限责任公司中排小场铅锌矿“4·15”一般冒顶片帮事故是一起因企业为临时排除积水隐患，在未更新安全施工方案情况下，自行组织施工，因节理裂隙发育，支护不及时造成的一起一般生产安全责任事故。现报告如下：

1. 事故发生相关单位及人员基本情况

   （一）事故发生单位概况

   1. 腾冲市科源矿业有限责任公司，成立于2005年4月。公司住所：云南省保山市腾冲市界头镇中排社区。公司类型：有限责任公司。注册资本：人民币陆百万元整（¥6000000.00）。法定代表人：张**。公司统一社会信用代码：915305227670647**K。营业期限：2005年04月20日至2025年04月20日。经营范围：铅、锌、锰矿采选加工、矿产品销售。

   公司拥有一个采矿权，权证号：C5300002008063220000**3.矿区面积0.631k㎡。采矿权时间为2022年11月3日至2029年11月3日。发证机关：保山市自然资源局。

   公司成立了安全生产委员会，下设安全环保科、生产技术科、材料设备供应科、人力资源与财务科、综合办公室。目前公司在职在岗人员15人。

2. 昆明华腾兴矿业有限公司。成立于2003年12月16日。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。注册资本：人民币壹仟万元整（¥10000000.00）。法定代表人：李**。公司统一社会信用代码：915301007571554**5。营业期限：2013年12月09日至2023年12月16日。安全生产许可证号：（昆）FM安许证字FM05301032018062800000**2，有效期：2021年6月27日至2024年6月26日。经营范围：金属与非金属矿山采掘施工。公司住所：云南省昆明市江东花城48栋**号。

   公司下设昆明华腾兴矿业有限公司驻腾冲科源矿业项目部（腾冲分公司）。成立于2023年01月16日。项目负责人：高**。项目部住所：云南省保山市腾冲市西源街道金源社区腾富苑17栋**室。项目部实有员工20人。

   （二）矿山采掘工程基本情况

   昆明华腾兴矿业有限公司于2023年1月14日与腾冲市科源矿业有限责任公司签订《施工承包合同》，并达成《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，开始接手腾冲市科源矿业有限责任公司中排小场铅锌矿井巷基建工程。2023年2月16日取得保山市应急管理局同意基建的安全设施设计审批书，基建期限为2023年2月17日至2024年2月16日。2023年3月27日华腾兴矿业有限公司驻腾冲科源矿业项目部开始组织基建工程施工作业。

   （三）事故相关人员情况

   死者：李*，男，彝族，1970年5月出生，殁年53 岁，身份证号：532426197005021**7，户籍：云南省玉溪市易门县绿汁镇木厂村委会费力坡**号。系昆明华腾兴矿业有限公司驻科源矿业项目部员工。

   二、事故发生经过和事故报告、救援情况

   （一）事故经过

   2023年4月15日10时15分许，昆明华腾兴矿业有限公司驻科源矿业项目部钻工组工人杨**、杨**、李*（死者）三人按照作业排班表在PD33#硐（1613)，距离硐口23米左右的迎头掌子面进行凿岩作业，在凿岩后出渣作业过程中，因突发冒顶，李*被掉落砂石砸中掩盖，后经送医抢救，李*因呼吸衰竭抢救无效死亡。

   （二）事故报告及救援情况

   2023年4月15日10时15分许，冒顶事故发生后，现场工人杨**跑到硐口找人帮忙救援，因周围无人，遂返回硐内救援李*，后杨**出硐在老冶炼厂附近看见厨师王**，杨让王**呼叫救援，王于10时31分拨打了华腾兴分公司经理高**电话报告情况，高**立即与同行的科源公司郎**、郭*一同赶往现场救援，并电话通知其他人员前往救援。10时40分许赶到现场后，加入救援。科源公司郎**现场拨打了120急救电话并向公司总经理张**报告，紧接着向界头镇及市应急局矿山股报告事故情况。10时55分许，郎**驾车前往引导120救护车。11时许，李*被救援出硐。高**、张**立即用皮卡车将李*送医。双方在距现场500米处相遇，经急救医务人员抢救无效，于11时20分许宣告李*死亡。

   （三）善后处理情况

   事故发生后腾冲市应急管理局、界头镇人民政府牵头组织腾冲市科源矿业有限责任公司、昆明华腾兴矿业有限公司与死者李*家属积极协商相关赔（补）偿事宜，三方于2023年4月17日达成协议，由昆明华腾兴矿业有限公司一次性补偿死者李*家属抚恤金、丧葬费、子女抚养费等共计人民币玖拾玖万元整（¥990000.00），现已支付人民币捌拾玖万元整（¥890000.00），余额待保险报销后支付。

   三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

   事故造成1人死亡，经核定事故造成直接经济损失为人民币壹佰肆拾伍万伍仟陆佰元整（¥1455600.00）。

   四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故区域顶板岩石为炭质灰岩，岩石破碎、节理裂隙发育，掌子面与右帮接触带存在滑动面，巷道顶、帮围岩整体稳固性差。施工时未严格执行顶板分级管理制度，敲帮问顶不到位，未采取及时有效支护；施工人员李*、杨**、杨**作业过程中经验不足，缺乏安全防护意识，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 昆明华腾兴矿业有限公司落实企业安全生产主体责任不到位。未健全安全生产管理机构，未严格落实安全生产责任制，领导带班下井制度未坚持；工程技术力量薄弱，未按要求配备地质专业的技术人员，为临时排除水患，未更新报批施工安全设计，超范围施工；掘进过程没有根据岩层变化编制掘进设计，进入现场敲帮问顶不够，未采取及时有效支护；安全生产意识淡薄，未编制凿岩、排水等岗位安全操作规程；对本单位从业人员安全生产教育培训不力，培训档案不健全，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能，尤其是井下通风、支柱、排水等特岗人员未达到配齐并持证上岗要求；未建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，不能及时发现并消除事故隐患。

2. 昆明华腾兴矿业有限公司主要负责人及项目管理人员履行本单位安全生产管理职责不到位。公司安全管理机构不健全，未严密组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安排未培训持证人员上岗作业；安全管理及技术人员专业能力欠缺，未能根据地质现状更改掘进方案，未能及时更新报备地下矿山现状图纸；未组织制定凿岩、排水等岗位安全操作规程；未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现、消除生产安全事故隐患。

3. 腾冲市科源矿业有限责任公司履行建设单位安全生产协调、管理职责不到位。未健全安全生产管理机构，未按照规定配备五矿矿长；工程技术力量薄弱，未按要求配备防治水专业技术人员、未成立防治水机构；为排除水患，未及时更新报批施工安全设计，超范围施工；对承包单位昆明华腾兴矿业有限公司驻科源矿业项目部安全管理现状疏于监管，未能及时发现并纠正承包单位安排非持证人员上岗等违规行为，对承包单位顶板支护不到位等隐患不能及时排查并消除。

（三）事故性质

经调查认定，腾冲市科源矿业有限责任公司中排小场铅锌矿“4·15”一般冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据安全生产相关法律法规的规定，提出如下处理建议：

（一）昆明华腾兴矿业有限公司。未健全安全生产管理机构，未严格落实安全生产责任制，领导带班下井制度未坚持；工程技术力量薄弱，未按要求配备地质专业的技术人员，为临时排除水患，未更新报批施工安全设计，超范围施工；掘进过程没有根据岩层变化编制掘进设计，进入现场敲帮问顶不够，未采取及时有效支护；安全生产意识淡薄，未编制凿岩、排水等岗位安全操作规程；对本单位从业人员安全生产教育培训不力，培训档案不健全，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及安全操作技能并持证上岗；未建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，不能及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第三十四条第一款、第四十一条第一款及第四十四条第一款、第四十六条第一款，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议处以罚款人民币叁拾伍万元整（¥350000.00）的行政处罚。

（二）腾冲市科源矿业有限责任公司。对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期安全检查不到位，发现安全问题不及时，对承包单位雇佣非持证人员上岗未能及时发现并制止；未督促承包单位及时更新地下矿山现状图纸，未能及时排查并消除承包单位顶板支护不到位等隐患，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议处以罚款人民币肆万元整（¥40000.00）的行政处罚。另据国家矿山安全监察局非煤矿山安全监察移送书（云非煤安全监察二送〔2023〕52001号），腾冲市科源矿业有限公司未配备防治水专业技术人员、未成立防治水机构 、未建立探放水队伍、未配备专用探放水设备；未按规定配备具有矿山相关专业的分管生产、安全的副矿长及地质专业的技术人员。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十七条第一款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条之规定建议处以罚款人民币贰万元整（¥20000.00）。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条的规定，拟分别裁量，合并执行，建议对腾冲市科源矿业有限责任公司合并处以罚款陆万元整（¥60000.00）的行政处罚。

（三）李**，男，现年58岁，昆明华腾兴矿业有限公司法定代表人。履行本单位安全生产主要管理职责不到位，未组织落实领导带班下井制度，未及时组织更新安全施工设计。组织本单位安全生产教育和培训不到位，未组织制定并实施岗位安全操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现、消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处以罚款人民币叁万壹仟贰佰元整（¥31200.00）（上一年年收入¥78000.00×40%）的行政处罚。

（四）高**，男，现年53岁，昆明华腾兴矿业有限公司驻腾冲科源矿业项目部负责人。未有效履行安全生产管理职责，未有效督促落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未有效落实项目部安全生产教育和培训，致特殊岗位人员配备不齐、无证上岗；检查井下建设项目安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处以罚款人民币壹万肆仟肆佰元整（¥14400.00）（上一年年收入¥72000.00×20%）并暂停安全生产知识和管理能力资质的行政处罚。

（五）张**，男，现年69岁，腾冲市科源矿业有限责任公司法定代表人。履行本单位主要管理责任不到位，未健全并配齐公司安全管理机构、人员，对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期安全检查不到位，发现安全问题不及时，对承包单位雇佣非持证人员上岗未能及时发现并制止，未能及时排查并消除承包单位顶板支护不到位等隐患，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议处以罚款人民币壹万元整（¥10000.00）的行政处罚。

（六）李*，男，彝族，殁年53岁。昆明华腾兴矿业有限公司驻腾冲科源矿业项目部工人。井下工作经验缺乏，未掌握本职工作所需的安全生产知识和事故预防应急处理能力。鉴于其在事故中死亡，建议不予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）昆明华腾兴矿业有限公司。要以此次事故的惨痛教训为警示，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，建立并落实本单位安全风险分级管控制度，加强对作业场所，作业岗位安全风险辨识，及时更新报备安全施工组织设计，严禁超范围施工。要建立健全安全生产各项规章制度，制定并落实各岗位安全操作规程，要加强作业人员安全生产教育培训考核，未经安全教育和培训合格人员不得上岗，未持证人员坚决不许上岗作业，要建立健全有效的安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，避免生产安全事故再次发生。

（二）腾冲市科源矿业有限责任公司。严格落实建设单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，严格督促承包单位按照批准的安全设施设计施工，严格落实带班下井制度，定期进行安全检查，尽早发现安全隐患，并督促承包单位及时整改。坚决杜绝以包代管，包而不管，严防此类事故再次发生。

（三）腾冲市应急管理局。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第四条规定，作为行业安全监管部门，要严格按照党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求抓好安全生产工作，要吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，进一步强化监督管理，加大对我市矿山安全生产监督检查力度，查找安全隐患，制定防范措施，督促加强整改，防止类似事故的发生。

（四）腾冲市自然资源局。作为行业主管部门，要严格落实《云南省自然资源厅关于省安全生产委员会办公室〈安全生产督办通知书〉整改方案》（云自然资矿管〔2021〕31号）文件要求，认真履职做好自然资源领域安全生产监管工作，对照《保山市自然资源和规划局关于印发安全生产工作职责的通知》（保自规发〔2021〕113号）职责要求，进一步督促矿山企业落实安全生产主体责任。定期深入矿山企业和地质灾害隐患点进行巡查检查，采取有效措施，督促隐患整改落实到位。持续保持高压态势，加强部门联动，严肃查处不按开发利用方案开采、无证开采、私挖滥采等违法违规行为，确保矿山企业安全生产。

（五）界头镇人民政府。要切实履行属地安全生产监管职责，进一步提高辖区内安全生产监管能力，健全管理管控体系，督促企业全面落实安全生产主体责任，要持续开展隐患排查整治，加大执法检查力度，不断巩固宣传教育成果，增强行业从业人员安全意识，有效防范事故风险。

腾冲市科源矿业有限责任公司中排小场铅锌矿

“4·15”一般冒顶片帮事故调查组

2023年6月14日