2024年4月7日1时38分许，位于腾冲市滇滩镇的腾冲市经纬矿业有限公司综合选厂在设备检修试运行过程中发生一起触电事故，导致1人死亡，直接经济损失人民币贰佰零玖万玖仟肆佰捌拾肆元整（¥2099484.00）。

腾冲市委、市人民政府接报后，市委、市政府主要领导高度重视，对开展好事故善后及事故调查工作作了安排。腾冲市应急管理局、市公安局、滇滩镇政府等相关单位第一时间赶赴事故现场开展应急处置及事故调查工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，腾冲市人民政府成立了腾冲市经纬矿业有限公司综合选厂“4·7”一般触电事故调查组（以下简称调查组），对事故展开全面调查。调查组由腾冲市应急管理局郑兴统局长任组长，市纪委市监委、市公安局、市工信局、市应急局、市总工会、市人社局、滇滩镇等单位派人员组成，全面负责事故调查工作。同时，邀请腾冲市电力公司电力工程安全方面专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。

经调查认定，腾冲滇滩腾冲市经纬矿业有限公司综合选厂“4·7”一般触电事故是一起因安全生产管理不到位造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

腾冲市经纬矿业有限公司（以下简称公司）。成立于2005年7月20日。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。注册资金：人民币叁佰万元整（¥3000000.00）。公司法人：朱*。营业期限：2005年7月20日至2035年7月20日。主要经营范围：铁矿、铅锌矿、锡矿开采、加工；萤石开采、加工；矿产品购销；铅锌锡多金属矿勘查；建筑材料、金属材料批发零售；化工产品及原料（国家禁止经营的除外）、五金工具、仪表仪器、电器器材、汽车配件、旅游用品、纺织品购销；股权投资。办公住所：云南省保山市腾冲市滇滩镇。

公司共有员工100余人，其中技术及管理人员15人，其余员工90余人。公司设有安委会、外联部、财务部、供销部、行政人事部、安环部、矿山部、选厂八大部门。

公司建有一座年产18万吨萤石矿选厂及尾砂综合利用制砖厂，位于腾冲市滇滩镇牛腊，于2019年10月取得由腾冲市发改局核发的投资备案证明（腾发改产业备案[2019]99号），公司于2019年10月至2020年4月完成了该项目的土地流转手续，2020年5月至2022年2月依法办理了环评、安评、水保等相关审批手续，但均未进行验收。目前选厂基本建设完成，正在抓紧办理用地等审批手续。

（二）事故相关单位安全管理情况

经调查，发生事故的腾冲市经纬矿业有限公司综合选厂配药车间具体工艺流程为将无铁硫酸锂、工业碳酸钠、丁基钠黄药等药剂按比例混合，然后经由中转桶，使用抽水泵输送至浮选车间。事故发生时，选厂正在进行设备检修试运行。

腾冲市经纬矿业有限公司每月开展一次员工教育培训，事故车间管理为车间主任、班长、班组成员逐级管理，三人一班。

腾冲市经纬矿业有限公司于2023年3月修订了安全生产管理制度；于2024年3月1日改选了安全生产委员会，划定安全管理职责。由董事长朱*任安委会主任，周*、杨**任安委会副主任，李**、郭**任安委会办公室主任，段**等12人任安委会成员。

综合选厂基本建设完成，但安全设施还未经验收。选厂未按照选矿安全规程GB18152-2022规定，落实厂部设置安全机构，车间设置专（兼）职安全员要求；配药车间未做风险源辨识评估；未建立严格的贮存、发放、配制和使用制度，多种药剂混放、随意堆积；电力装置设置不符合矿山电力设计标准GB50070（选矿部分），浮选平台管线混乱，总电闸设置在浮选平台二层，未设置电源接地保护装置，用电设备无漏电保护装置；作业人员未穿戴绝缘防护用品。

（三）事故发生经过

2024年4月7日1时38分许，腾冲经纬矿业有限公司综合选厂配药工康**在配药车间浮选平台一层检查配药情况，在看到胶质中转桶内水已满时，空手提拉潜水电泵连接水管，遂触电，身体软倒在浮选平台一、二层间连接栏杆上，随即失去意识。约1时47分许，浮选工李**发现了昏迷的康**，当即切断电源，向车间主任周小伟报告并叫来工友余**帮忙急救。二人协力将康**抬至浮选平台底部进行心肺复苏急救。约1时58分许，赶到现场的车间主任周**拨打了120急救电话。约2时18分许，120急救人员（滇滩镇卫生院医务人员）赶到现场施救，约3时许，急救人员宣告康**经抢救无效死亡。后经法医鉴定，康**死亡原因为触电。

（四）事故现场状况

事故现场位于腾冲市滇滩镇河西社区牛腊经纬综合选厂配药车间。配药车间长20米，宽11米，高8米，正门朝向正东方向。配药车间西侧连通浮选车间，监控位置在配药车间西北角，浮选平台位于车间西侧，其东侧堆放着无铁硫酸锂（昆明明珠环保科技有限公司产）、工业碳酸钠（四川和邦生物科技有限公司产）和丁基钠黄药（湖南明珠选矿药剂有限公司产）。浮选平台长10米，宽2米，高3.8米，第二层（离地3米）摆放着4个圆形（两个为塑料材质，另两个为钢制）搅拌桶和2个方形搅拌箱、一层（离地0.9米）摆放着4个胶质中转桶。浮选平台上缠绕着大量水管、电线。浮选平台1层最右侧装满纯碱的中转桶上面覆盖着一块铁丝过滤网，铁丝网上面放置一个潜水电泵。事故现场未见血迹，地面上残留部分药剂。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

死者：康**，男，38岁，汉族。家庭住址：云南省保山市腾冲市滇滩镇。系腾冲市经纬矿业有限公司综合选厂员工。

经核定事故造成直接经济损失为人民币贰佰零玖万玖仟肆佰捌拾肆元整（¥2099484.00）。

（六）事故涉及物品信息

与事故发生直接相关的潜水电泵系上海人民工贸科技集团有限公司生产，型号QDX1.5-16-0.37，功率0.37KW，流量1.5m³/h，电压220V，电流1.4A，口径25mm，频率50Hz，同步转速2900r/min，出厂编号SZY1129，出厂日期2023年11月，启用日期2024年4月7日。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月7日5时50分许，滇滩镇人民政府接到腾冲市经纬矿业有限公司外联部副总经理车**电话，称公司选厂一名员工在上班过程中突然倒地，后经送医抢救无效死亡。接报后，滇滩镇政府立即组织人员赶赴事故现场开展应急处置工作。

2024年4月7日6时40分许，滇滩镇在对事故进行初核后向中共腾冲市委、腾冲市人民政府办公室上报事故信息（首报）。接报后，市委、市政府领导指示，由腾冲市应急管理局牵头公安局、滇滩镇等相关单位赶往现场，全力开展现场救援、善后及事故调查工作。

经查，2024年4月7日2时20分许经纬矿业有限公司综合选厂厂长郭**及外联部副总经理车**先后拨打了经纬矿业有限公司法定代表人朱*电话报告相关情况，但朱*一直没有接听。公司及选厂其他负责人没有主动报告情况，直至5时50分许，由公司外联部副总车**向滇滩镇政府报告情况，上报时间超过法定时间3个余小时，确定本起事故存在迟报违法行为。

（二）事故现场应急处置情况

2024年4月7日1时47分许，腾冲市经纬综合选厂员工李**在巡查配药车间过程中发现了康**（死者）靠在配药车间浮选平台一层中转桶旁边，在呼唤其未得到回应后立即跑向配电箱关闭电源，同时向车间主任周**报告情况。之后回到配药车间叫上破碎班长余**一起将康**抬到浮选平台底部进行心肺复苏急救，并且拨打了120急救电话。约1时58分许，赶到现场的车间主任周**再次拨打了120急救电话。约2时18分许，120急救人员（滇滩镇卫生院医务人员）赶到现场，医务人员及工友把康**抬到车间门口东侧宽敞平地施救。在现场抢救了半小时后医务人员宣布康**经抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

2024年4月7日2时许，120急救中心接到求助电话，第一时间指派滇滩镇卫生院医护人员赶往事故现场，2时18分许滇滩镇卫生院医护人员到达现场立即对康**进行抢救，经半小时不间断抢救，最终于2024年4月7日3时许宣布康**抢救无效死亡。

事故发生后，腾冲市应急管理局、滇滩镇人民政府牵头组织腾冲市经纬矿业有限公司与死者康**家属积极协商相关赔（补）偿事宜，双方于2024年4月8日达成协议，经纬矿业有限公司一次性补偿死者康**家属工亡赔偿金、丧葬费、误工费、赡养费、未成年子女抚养费等共计人民币壹佰叁拾玖万陆仟捌佰元整（¥1396800.00），现经纬矿业有限公司已全额支付完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，根据腾冲市委、市政府主要领导指示，腾冲市应急管理局、滇滩镇等相关单位第一时间赶赴现场，根据职责全力开展现场救援、善后及事故调查工作。

现事故善后工作已完成，公司与死者家属已达成相关赔（补）偿协议，公司已全额支付赔（补）偿款项。

腾冲市政府于2024年4月8日成立了事故调查组，由市应急局主要领导任组长，市纪委市监委、公安局、工信局、人社局、总工会、滇滩镇等相关单位配合开展事故调查工作。

整个事故应急处置工作各职能部门都做到了履职尽责，现场处置措施得当，事故善后平稳高效，事故调查依法依规。死者家属对处理结果无异议。

三、事故原因分析

事故直接原因是：潜水电泵运行过程中内部线圈烧坏绝缘击穿，出现漏电故障，工作人员在通电状态下无防护触碰与故障电泵连接的水管发生触电。

（一）直接原因分析

潜水电泵运行过程中内部线圈烧坏绝缘击穿，出现漏电故障，致中介桶内整个水体及连接水管带电。由于车间电力装置设置不符合矿山电力设计标准GB50070（选矿部分），车间配电箱未设置电源接地保护措施，未安装漏电保护装置。配药工康**未穿戴任何安全绝缘防护用具，在通电状态下徒手抓取因故障漏电的潜水电泵连接水管致触电死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生后，腾冲市应急管理局工作人员将事故直接相关的潜水电泵与连接水管带回，于2024年4月19日送到腾冲市电力公司进行检测。

2024年4月22日，腾冲市应急管理局再次邀请腾冲市电力公司电力工程安全专家到事故现场，检查事故现场供电线路情况以及接电保护措施等情况。经过检测，得出以下专业意见：

事故原因：1.安全风险评估及管控不到位。潜水电泵未可靠安装接地保护，未按要求安装漏电保护器，潜水电泵缺乏发生故障时有效自动切断电源的保护装置。2.工作人员安全意识不足。检查故障设备时未配备足够的个人防护措施，未断开故障设备电源。

整改建议：1.用电设备应按要求安装漏电保护器，做到“一机一闸一保护”，电机等设备的金属外壳应可靠接地。2.加强职工安全教育和技能培训，从事电工作业人员必须具备相应资质，检修作业应严格遵守安全工作规程，正确使用劳动防护用品，用电设备发生故障需进行检修时，应首先断开电源。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场调查、调取监控录像、询问相关人员、电机检测、法医鉴定等多种调查方式，本次事故可以排除人为因素、死者自身疾病因素，确认为一起触电责任事故。

（四）间接原因分析

1. 腾冲市经纬矿业有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位。选厂电力装置设置不符合矿山电力设计标准GB50070（选矿部分），车间配电箱未设置电源接地保护措施，未安装漏电保护装置；安全生产意识淡薄，车间未设置专（兼）职安全员；公司对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时有效组织开展安全生产危险源辨识和评估，不能及时发现并消除事故隐患。

2. 腾冲市经纬矿业有限公司主要负责人及安全管理人员。履行本单位安全生产管理职责不到位。主要负责人未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能及时、如实报告生产安全事故。

其他安全生产管理人员对本单位安全生产教育和培训组织不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能及时发现并制止违反操作规程的行为。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

腾冲市经纬矿业有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位。选厂电力装置设置不符合矿山电力设计标准GB50070（选矿部分），车间配电箱未设置电源接地保护措施，未安装漏电保护装置；安全生产意识淡薄，对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时有效组织开展安全生产危险源辨识和评估，不能及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十一条第二款及第四十四条第一款之规定。

（二）有关监管部门

腾冲市应急管理局。根据《国家安全监管总局关于加强金属非金属矿山选矿厂安全生产工作的通知》（安监总－[2012]134号）及《腾冲市2024年安全生产监督检查计划》要求，市应急局对非煤矿山企业实行分级分类监管，经纬矿业有限公司为基建矿山，实行每年一次执法检查。2024年1月25日，市非煤矿山行业监管指挥部联合对经纬矿业公司水城萤石矿开展执法检查，4月19日市应急局矿山股对经纬矿业有限公司水城萤石矿安全设施设计竣工验收进行了监督指导。但经纬综合选厂因正在办理用地手续且未组织安全设施验收，没有正式投产，两次检查均未延伸检查综合选厂。暴露出市应急局落实国务院安全生产“十五条硬措施”不力，履行监管职责不到位，日常监管、执法检查存在漏洞、死角，安全检查不够深入细致全面的问题。

（三）地方党委政府

滇滩镇人民政府。根据市级年度监督检查计划制定了《滇滩镇2024年度安全生产监督检查计划》并参照落实，滇滩安监站于2024年1月26日、3月12日分别对经纬矿业有限公司综合选厂进行执法检查。发现并督促整改8项问题隐患。但检查工作中存在薄弱环节，未能发现企业电力装置设置不符合矿山电力设计标准，未设置电源接地保护措施，未安装漏电保护装置等安全隐患。暴露出执法检查人员专业能力及经验不足等问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

康**，男，汉族，殁年38岁，腾冲市经纬矿业有限公司工人。未掌握本职工作所需的安全生产知识和事故预防应急处理能力，违反电气操作规程，未佩戴安全绝缘防护用品带电作业。鉴于其在事故中死亡，建议免于行政处罚。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.腾冲市经纬矿业有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位。选厂电力装置设置不符合矿山电力设计标准GB50070（选矿部分），车间配电箱未设置电源接地保护措施，未安装漏电保护装置；安全生产意识淡薄，对本单位从业人员安全生产教育培训不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时有效组织开展安全生产危险源辨识和评估，不能及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十一条第二款及第四十四条第一款。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议处以罚款人民币伍拾贰万元整（¥520000.00）的行政处罚。

2.朱*，男，群众，腾冲市经纬矿业有限公司法定代表人、公司安全生产委员会主任，负责管理公司全面事务，于2022年7月14日任职。履行本单位安全生产主要管理职责不到位。未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。其作为公司主要负责人，未能及时、如实报告生产安全事故。对本次事故迟报负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项之规定，处上一年年收入百分之六十至百分之八十的罚款。根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条之规定，对其违法行为分别裁量、合并处罚。建议合并处以罚款人民币壹拾贰万玖仟陆佰元整（¥129600.00）（上一年年收入¥144000.00×90%）的行政处罚。

3.许**，男，中共党员，腾冲市经纬矿业有限公司总经理、公司安全生产委员会副主任，分管公司安全生产、行政管理工作，于2022年7月14日任职。履行本单位安全生产管理职责不到位。对本单位安全生产教育和培训组织不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、三、五项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议暂停其安全生产管理资格，并处以罚款人民币贰万肆仟陆佰叁拾元整（¥24630.00）（上一年年收入¥123150.00×20%）的行政处罚。

4.郭**，男，群众，腾冲市经纬矿业有限公司综合选厂厂长、公司安全生产委员会办公室主任，负责综合选厂全面工作，于2024年3月1日任职。履行经纬综合选厂主要管理职责不到位。对本单位安全生产教育和培训组织不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能及时发现并制止违反操作规程的行为。对事故的发生负有直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、三、五、六项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，建议暂停其安全生产管理资格，并处以罚款人民币贰万捌仟肆佰伍拾肆元整（¥28454.00）（上一年年收入¥142268.00×20%）的行政处罚。

六、事故主要教训

此次事故反映出辖区内部分企业安全意识不到位，履行安全管理主体责任不到位，对企业内重大危险源辨识评估不细致、对生产流程存在的重大安全隐患排查不及时，现场安全生产监管不严格，从业人员安全生产培训教育流于形式，导致员工违反操作规程，酿成事故惨剧。

行业相关监管部门及属地乡镇履行安全监管职责不到位，日常监管、执法检查存在死角，安全检查不够深入细致全面，未能及时排查出企业存在的重大安全隐患、未能制止企业违反安全操作规程等行为。

七、事故整改和防范措施

（一）腾冲市经纬矿业有限公司。要以此次事故的惨痛教训为警示，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，严格按照选矿安全规程GB18152-2022及矿山电力设计标准GB50070（选矿部分）要求，完善综合选厂电气装置设置，加强对作业场所，作业岗位安全风险辨识评估。要建立健全安全生产各项规章制度，制定并落实各岗位安全操作规程，要加强作业人员安全生产教育培训考核，未经安全教育和培训合格人员不得上岗，要建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时发现并消除事故隐患，避免生产安全事故再次发生。

（二）腾冲市应急管理局。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第四条之规定，作为行业安全监管部门，要严格按照党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求抓好安全生产工作。要深入分析本地区选矿厂现状，认真研究安全生产监管对策措施，建立有效监管机制，切实加强选矿厂专项检查和定期督查，要吸取事故教训，进一步强化监督管理，加大对我市生产企业安全生产监督检查执法力度，查找安全隐患，制定防范措施，督促加强整改，防止类似事故的发生。

（三）滇滩镇人民政府。要切实履行属地安全生产监管职责，进一步提高辖区内安全生产监管能力，健全监管体系，督促企业全面落实安全生产主体责任，要持续开展隐患排查整治，加大执法检查力度，不断巩固宣传教育成果，增强行业从业人员安全意识，有效防范事故风险。

腾冲滇滩腾冲市经纬矿业有限公司

综合选厂“4·7” 一般触电事故调查组