2025年9月14日8时许，位于腾冲市腾越街道东山社区高黎贡小区的腾冲****酒店地块建设项目在施工作业过程中发生一起高处坠落事故。事故造成1名作业人员死亡，直接经济损失人民币玖拾陆万元整（¥960000.00）。  

  腾冲市委、市人民政府接报后，市委、市人民政府主要领导高度重视，对开展好事故善后及事故调查工作作了安排。腾冲市应急管理局、住房和城乡建设局、公安局、腾越街道等相关单位第一时间赶赴事故现场开展应急处置及事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，腾冲市人民政府于2025年9月19日成立了腾冲腾越腾冲****酒店地块建设项目“9·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组由市应急管理局局长李会放任组长，市住房和城乡建设局局长杨永明、市纪委市监委派驻市政协机关纪检监察组组长刘定敏任副组长，成员单位包括市应急管理局、市住房和城乡建设局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会及腾越街道办事处，全面负责事故调查工作。9月15日云南省住建厅专家赶赴现场对发生事故项目开展了安全管理督导帮扶工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、调取资料、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。

经调查认定，腾冲腾越腾冲****酒店地块建设项目“9·14”一般高处坠落事故是一起因安全生产管理不到位造成的致一人死亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1、建设单位：腾冲****康养旅游开发有限公司（以下简称“腾冲**公司”）

公司成立于2016年10月19日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本人民币壹亿元整（¥100000000.00），法定代表人段*葵，统一社会信用代码91530522MA6K7Y****，营业期限为无固定期限。经营范围包括康养旅游项目开发、酒店管理、房地产开发经营等。恒益公司作为腾冲****酒店项目的建设单位，负责项目投资、前期手续办理及总体协调工作。

2、总包（发包）单位：腾冲**建筑工程有限公司（以下简称“腾冲**公司”）

公司成立于2021年3月8日，类型为有限责任公司(自然人独资)，注册资金人民币肆仟万元整（¥40000000.00），法定代表人李*兵，公司统一社会信用代码91530581MA6Q4W****，营业期限2021年3月8日至2051年3月7日。主要经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；建设工程设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；住宅室内装饰装修；地质灾害治理工程施工；文物保护工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；民用核安全设备安装；燃气燃烧器具安装、维修；电气安装服务；舞台工程施工；施工专业作业；建设工程监理；文物保护工程设计；建筑智能化系统设计；路基路面养护作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；对外承包工程；体育场地设施工程施工；普通机械设备安装服务；工程管理服务；工程造价咨询业务；室内木门窗安装服务；土石方工程施工；金属门窗工程施工等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

腾冲**公司持有建筑工程施工总承包叁级资质、市政公用工程施工总承包叁级资质，安全生产许可证编号（云）JZ安许证字[2022]001568，有效期至2026年3月7日。

项目职责：作为工程发包方，承接建设单位项目总承包业务后，将钢筋、模块、砼、脚手架、砌筑、抹灰等工程及劳务作业分包给昆明**建筑工程有限公司，负责项目整体施工组织、协调及对分包单位的安全监管。

3、承包单位：昆明**建筑工程有限公司（以下简称“昆明**公司”）

公司成立于2017年4月27日，类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，注册资金人民币贰仟万元整（¥20000000.00），法定代表人李*军，公司统一社会信用代码91530100MA6KJL****，营业期限2017年4月27日至2037年4月27日。主要经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：房地产经纪；房地产咨询；房地产评估；住房租赁；不动产登记代理服务；资产评估；销售代理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；土石方工程施工；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；工程管理服务；建筑材料销售；仪器仪表销售；五金产品零售；五金产品批发；电线、电缆经营。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

昆明**公司持有安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字[2022]000173，许可范围为建筑施工，有效期2024年12月23日至2028年1月10日；持有建筑业企业资质证书编号：D353588070，资质类别及等级为：施工劳务 不分等级，有效期2021年4月14日至2025年12月30日。

项目职责：通过劳务分包合同承接项目钢筋、模块、砼、脚手架、砌筑、抹灰、零星工程劳务作业，负责组织一线施工人员实施具体作业。

4、监理单位：云南**建设监理咨询有限公司（以下简称“云南**公司”）

公司成立于2009年5月20日，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资金人民币叁佰万元整（¥3000000.00），法定代表人许*阳，统一社会信用代码91530103688574****，营业期限2009年5月20日至2039年5月19日。公司持有房屋建筑工程监理乙级资质、市政公用工程监理乙级资质，监理资质证书编号E253009753，有效期至2027年5月19日。

项目职责：受建设单位委托，负责项目全部施工内容的全过程监理，包括施工质量、安全、进度控制及合同管理。

（二）项目基本情况

腾冲****酒店地块建设项目总占地面积约18亩，总建筑面积约2.3万平方米，主要建设内容包括酒店主楼、附属配套设施及地下车库，项目总投资约1.2亿元。项目建设单位为腾冲****康养旅游开发有限公司，2024年4月20日，建设单位与腾冲**建筑工程有限公司签订《建设工程施工合同》，2024年4月30日，与云南**公司签订《建设工程监理合同》。项目于2024年5月1日正式开工，事故发生时处于主楼内部附属结构施工阶段，6-8楼正在进行楼层内抹灰作业。

腾冲****酒店地块建设项目工程劳务合同签订日期为2024年10月18日，工程发包方为腾冲**建筑工程有限公司，工程承包方为昆明**建筑工程有限公司。承包项目为腾冲****酒店地块建设项目钢筋、模块、砼、脚手架、砌筑、抹灰、零星工程劳务。

腾冲**公司（总包）与昆明**公司(分包)于2024年11月14日签订《安全生产协议书》，明确双方安全生产责任，约定发包方负责安全监管、承包方负责现场具体安全生产组织管理。

（三）事故相关单位安全管理情况

1. 昆明**公司安全管理情况

昆明**建筑工程有限公司腾冲****酒店地块建设项目管理人员共4名，包括项目负责人王*江、现场管理负责人（总工程师）兰*、安全管理员曾*强、质量检测员王*好。

昆明**建筑工程有限公司腾冲****酒店地块建设项目于2024年10月17日制定安全教育制度；2024年10月20日签订安全生产责任制；2024年10月制定施工现场安全生产规章制度和操作规程（包括安全生产奖惩考核制度、安全生产费用提取制度、安全检查制度、设备管理和维修制度、消防安全管理制度、劳动防护用品发放制度、职工伤亡事故报告及处理制度、施工材料及劳动防护用品管理制度等）。

昆明**公司安全管理未建立稳定高效的管理架构，总工程师甚至与公司无明确的雇佣职责关系（无劳动合同、无任命文件），随意性强；制度虽建立，但流于形式，安全教育培训不到位，未针对高处作业、临边防护等关键环节开展专项培训，未留存完整培训档案及考核记录。安全员曾*强事故前4天口头向负责人王*江请假，未按规定安排专人接替安全管理工作，未办理任何交接手续，现场安全管理工作实际上陷入“真空”状态。

2. 腾冲**公司安全管理情况

腾冲**建筑工程有限公司于2021年6月1日成立安全生产委员会，由总经理王*伟担任安全生产委员会主任，生产安全副经理尹*龙担任安全生产委员会副主任，公司副职、各部门负责人、各项目经理担任安全生产委员会成员。安全生产委员会办公室设立在生产安全部，由副主任尹*龙负责日常工作的安排与协调，配备专职安全员3名（含项目安全管理员刘*楷）。

腾冲**建筑工程有限公司于2021年6月1日制定安全生产管理制度(包括安全生产事故控制目标、安全指标和文明施工目标、安全管理机构、安全培训及考核、职业危害防治措施、重大危险源控制措施、生产安全事故应急救援预案等）。

公司建立了安全生产事故隐患排查治理制度，自2025年7月至事故发生时，共开展安全检查19次，发现未做临边防护6次、未戴安全帽/未系安全绳2次，均下达整改通知，但未跟踪问效整改情况，隐患排查治理未能有效闭环。

对分包方的安全管理存在失查失管，对昆明**公司派驻安全员缺岗脱岗、安全管理空缺问题，未及时发现并协调解决，未能及时有效履行对分包公司的安全监管主体责任。

3. 云南**公司安全管理情况

云南**建设监理咨询有限公司腾冲****酒店地块建设项目监理机构共有管理人员3名，包括总监理工程师杨*林、安全专监杨*凌、质量专监李*兵，3名监理人员均持有相应监理资格证书。

云南**建设监理咨询有限公司于2024年6月制定腾冲****酒店地块建设项目监理规划。2024年6月30日制定腾冲****酒店地块建设项目安全管理监理实施细则、主体结构工程监理实施细则。

云南**建设监理咨询有限公司于2025年7月至事故发生时，共开展安全巡查11次，发现未戴安全帽/未系安全绳6次、未做临边防护5次，下达监理通知单3份，但未对隐患整改情况进行闭环管理，对承包单位安全员脱岗、楼层内部施工作业现场照明光线不足等隐患存在“只查不罚、只记不改”和“打卡式监理”等问题，未能有效履行工程监理安全管理职责。

（四）事故发生经过

2025年9月14日8时许，昆明**建筑工程有限公司泥水工杨*焕到腾冲****酒店地块建设项目主楼8楼脏布草间抹灰作业时，不慎跌落至6楼脏布草间。粉刷工张*香在听到异响后立即前往查看情况，发现杨*焕头朝外躺在6楼脏布草间木板上，就立即上前查看杨*焕情况，并于8时07分许打电话给泥水工班组长孙*啟。孙*啟立即赶到现场并与张*香一起把杨*焕转移到附近的平地上，以避免二次伤害。孙*啟于8时09分拨打120急救电话后向施工员姜*言报告。姜*言于8时18分打电话给项目副经理朱*杰报告，8时20分向安全管理员刘*楷通报。8时30分许，120急救人员到达现场，急救约1个小时后，杨*焕经抢救无效死亡。9时37分许，孙*啟拨打110报警电话。

（五）事故现场勘验情况

事故现场位于腾冲市腾越街道东山社区高黎贡小区腾冲****酒店地块建设项目主楼6楼脏布草间。6楼脏布草间北方向、西方向、南方向为水电管井，东方向为楼梯间。脏布草间层高3.9米，宽1米，长1.35米，脏布草间底座内壁内有一圈约8cm的凸起部位，上东西向搭有1块1*1米的方形木板、南北向搭有1块长2米宽0.3米的长方形木板和1块长2米宽0.1米的长方形木板，东南角放置着一架高2.5米宽0.5米的木质楼梯。现场勘验时，遗体已被转移到东北方向约6米的大床房A客房入口处，死者身上被布料遮盖，左侧有明显血迹。6楼脏布草间门槛（高20cm，宽15cm）及门槛上方木板处有明显血迹，5楼脏布草井内有一顶红色安全帽。8楼布局与坠落层6楼相同，8楼脏布草间口有半桶砂灰和一块“当心坑洞”的警示牌。8楼西北方向过道墙壁堆放有数块被折除的围栏用木板。

（六）人员伤亡及直接经济损失情况

1. 人员伤亡情况

死者：杨*焕，女，56岁，汉族，家庭住址：云南省保山市腾冲市曲石乡秧草塘村委会山脚**。身份证号：53302319690403****。系昆明**建筑工程有限公司泥水工。2025年8月入职该项目。

根据腾冲市公安局死亡鉴定结论通知书，杨*焕系高处坠落致重度颅脑损伤死亡，排除故意伤害、中毒等其他因素。

2. 直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，认定本次事故造成直接经济损失为人民币玖拾陆万元整（¥960000.00）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场作业人员、班组长、施工员、项目管理人员按层级逐级报告，报告流程清晰，未出现迟报、漏报情况。

2025年9月14日9时10分许，腾冲**公司安全管理副总经理尹*龙向腾冲市住建局工程质量和安全股电话报告事故；9时37分许，班组长孙*啟拨打110电话报警；10时28分许，市应急管理局接公安局转事故信息，立即启动应急响应，派员赶赴现场。

市住建局、市应急管理局、市公安局、腾越街道办事处等单位接到报告后，均于30分钟内抵达现场，开展事故处置、善后协调、现场保护等工作。

（二）事故现场应急处置情况

昆明**公司员工张*香、孙*啟在事故发生后第一时间开展救援，及时将伤者转移至安全区域，避免二次伤害，符合高处坠落事故先期处置基本要求。

120急救人员于接报后约20分钟内抵达现场，开展专业急救，救援流程规范、措施得当，但因伤者伤情过重未能挽救生命。

事故发生后，腾冲**公司立即停止主楼及周边区域作业，疏散无关人员，设置警戒区域，保护事故现场，为后续调查取证提供了保障，并积极配合政府部门处理好后续工作。

（三）善后处置情况

事故发生后，昆明**建筑工程有限公司与死者杨*焕家属积极协商相关赔（补）偿事宜，双方于2025年9月15日达成书面协议，由昆明**建筑工程有限公司一次性补偿死者杨*焕家属死亡赔偿金、精神损失费、丧葬费、其它合理费用等共计人民币玖拾陆万元整（¥960000.00）。昆明**建筑工程有限公司分别于2025年9月15日支付人民币壹拾万元整（¥100000.00），于2025年9月30日支付人民币叁拾万元整（¥300000.00），于2025年10月15日支付人民币伍拾陆万元整（¥560000.00）。目前昆明**建筑工程有限公司已全额支付完毕。

相关单位及企业安排专人对接死者家属，提供食宿保障及心理疏导，家属情绪稳定，对赔偿结果及处理过程无异议，未引发群体性事件。

（四）事故应急处置评估

本次事故发生后，企业内部报告流程顺畅，政府部门响应及时、组织严密、行动迅速，应急处置效率较高；先期救援、医疗救治、现场管控等措施科学合理，有效控制了事态发展，避免了次生事故；善后赔偿协议高效达成，款项赔付及时，家属安抚工作到位，社会影响较小，符合《生产安全事故应急条例》《云南省安全生产事故应急预案》等相关法律法规及相关行业领域工作规范的要求。

三、事故原因分析

事故直接原因是：死者杨*焕安全意识淡薄，在高处临边作业时，不系安全绳，违规冒险作业，作业过程中不慎失足跌落，造成重度颅脑损伤死亡。

（一）直接原因分析

死者杨*焕安全意识淡薄，对临边作业的潜在危险性认识不足，不遵守操作规程，在8楼脏布草间临边作业时，不系安全绳，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）“高处作业人员必须佩戴安全帽、系挂安全带”的强制性规定，冒险作业。昆明**公司未按规定设置临边防护设施，事故前违规拆除8楼脏布草间防护挡板，且未及时恢复，8楼、7楼未设置任何防护，形成垂直坠落通道，违反《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》（建质〔2003〕82号）“洞口、临边必须设置牢固的防护设施”要求。作业区域照明不足，光线昏暗，影响作业人员视线判断，增加了坠落风险，违反《建筑与市政工程施工现场临时用电安全技术标准》（JGJ46-2024）关于作业场所照度的规定。以上三个因素叠加，直接导致杨*焕在作业过程中不慎失足，从8楼脏布草间坠落至6楼，造成重度颅脑损伤死亡。

（二）事故现场勘验和鉴定情况分析

事故核心区域：8楼脏布草间（坠落起点）及6楼脏布草间（坠落终点），两层脏布草间均为独立封闭空间，层高3.9米，平面尺寸为长1.35米×宽1米，属于典型“临边作业点”。

坠落空间情况：8楼、7楼脏布草间均未设置防护栏杆、防护挡板等临边防护设施；6楼脏布草间内部仅搭设3块木板（1块1m×1m方形木板、1块2m×0.3m长方形木板、1块2m×0.1m长方形木板），木板搭接缝隙宽0.15-0.25米，未完全覆盖坠落通道，形成高度约7.8米（3.9米×2层）的垂直坠落空间。

防护设施状态：8楼脏布草间西北方向过道墙壁堆放有数块被折除的围栏用木板，系事故前被施工人员违规拆除后移放至此；8楼脏布草间门口放置半桶砂灰（杨*焕作业工具）及1块“当心坑洞”警示牌，但未起到实际防护警示作用。

现场环境：8楼、7楼、6楼脏布草间内光线昏暗，光照度不足，不符合《建筑与市政工程施工现场临时用电安全技术标准》（JGJ46-2024）规定的“作业场所光照度不应低于30lux”要求。

痕迹物证：6楼脏布草间门槛（高20cm、宽15cm）及上方木板表面发现喷溅状血迹，与死者头部伤情吻合；8楼脏布草间作业区域地面发现散落的抹灰工具及少量砂灰痕迹，未发现挣扎、外力作用等异常痕迹。

（三）其它可能因素排除

通过事故现场调查、调取监控录像、询问相关人员、法医鉴定等多种调查方式，本次事故可以排除人为因素、死者自身疾病因素等其他意外情况，确认为一起高处坠落责任事故。

（四）间接原因分析

1. 昆明**公司。落实安全生产主体责任不力：未按规定设置临边防护设施，事故前违规拆除8楼脏布草间防护挡板，且未及时恢复；现场作业条件不良，作业区域照明不足，光线昏暗，影响作业人员视线判断，增加了坠落风险；对作业人员的安全教育培训流于形式，未开展专项安全技术交底，导致作业人员缺乏基本安全意识和操作技能；未建立隐患排查治理闭环机制，对临边防护缺失、作业人员不系安全绳等反复出现的隐患，未采取有效措施整改，长期放任不管；现场管理负责人兰*无正式任命、未签订劳务合同，不具备合法管理身份，对高处作业审批、安全设施拆除等关键环节未履行管理职责；安全员曾*强长期脱岗、请假后未办理安全工作交接，现场安全管理处于“真空”状态。导致违规作业、违规拆改防护设施行为无人发现并制止。

2. 腾冲**公司。履行发包方安全监管责任不力，对分包公司安全监管缺位，对昆明**公司的安全管理机构不全、现场作业条件不良、安全员脱岗等情况监督检查不到位。对发现的安全隐患监督整改不力，对日常巡查发现的临边防护缺失、违规作业等问题，未跟踪督促整改效果，未采取停工整改、经济处罚等强制措施，导致隐患反复出现。

3. 云南**公司。监理职责履行不到位，未按监理规划及实施细则开展安全监理，对临边防护设施拆除、安全员脱岗、照明不足等关键隐患未及时发现；对已发现的待整改安全隐患未履行闭环管理职责。安全监理工作流于形式，存在“打卡式”巡查、“记录式”监理问题，未深入施工现场关键部位开展检查，对劳务分包单位的安全管理情况未进行有效监理。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.昆明**建筑工程有限公司（主要责任单位）。安全生产主体责任落实不力：未按规定设置临边防护设施，事故前违规拆除8楼脏布草间防护挡板，且未及时恢复，8楼、7楼未设置任何防护，形成垂直坠落通道，违反《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》（建质〔2003〕82号）“洞口、临边必须设置牢固的防护设施”要求。现场作业条件不良，作业区域照明不足，光线昏暗，影响人员视线判断，增加了坠落风险，违反了《建筑与市政工程施工现场临时用电安全技术标准》（JGJ46-2024）关于作业场所光照条件的规定。安全管理制度、操作规程仅停留在纸面，未组织督促有效落实：对作业人员的安全教育培训流于形式，未开展专项安全技术交底，导致作业人员缺乏基本安全意识和操作技能。隐患排查治理不到位：未建立隐患排查治理闭环机制，对临边防护缺失、作业人员不系安全绳等反复出现的隐患，未采取有效措施整改，长期放任不管。现场安全管理混乱：现场管理负责人兰*无正式任命、未签订劳务合同，不具备合法管理身份，对高处作业审批、安全设施拆除等关键环节未履行管理职责，安全员曾*强长期脱岗、请假后未办理安全工作交接，现场安全管理处于真空状态。导致违规作业、违规拆改防护设施行为无人发现并制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十一条第二款及第四十四条第一款、第四十六条之规定。

2. 腾冲**建筑工程有限公司。对分包公司安全监管缺位：对昆明**公司的安全管理机构、人员配备、制度落实、作业条件不良等情况监督检查不力，未发现其安全员脱岗、防护设施缺失、作业现场照明不足等隐患。对发现的安全隐患监督整改不力，对日常巡查发现的临边防护缺失、违规作业等问题，未跟踪督促整改效果，未采取停工整改、经济处罚等强制措施，导致隐患反复出现。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款之规定。

3. 云南**建设监理咨询有限公司。监理职责履行不到位：未按监理规划及实施细则开展安全监理，对临边防护设施拆除、安全员脱岗、照明不足等隐患未及时发现；对已发现的隐患未督促施工单位彻底整改，未履行隐患闭环管理职责。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。

（二）有关监管部门

腾冲市住房和城乡建设局（行业监管部门）：腾冲市住建局安全监督机构2024年10月23日根据住建部《房屋建筑与市政基础设施工程施工安全监督规定》结合****酒店建设项目实际情况制定了《建设工程安全生产监督工作计划》，并做了安全工作要求告知。保山市住建局于2025年1月7日对腾冲市****酒店建设项目进行了安全检查并下发了《安全隐患限期整改通知书》，施工单位于2025年1月21日整改完毕。腾冲市住建局于2025年1月22日对****酒店建设项目隐患整改情况进行复查，确认隐患已全部整改。腾冲市住建局于2025年7月17日按照《建筑施工安全检查评分标准》（JGJ59-2011）对****酒店建设项目进行了全面的检查并评分，查出隐患及存在问题61条，下发限期整改通知书1份，要求施工单位限期7天整改完毕，2025年7月22日施工单位整改完毕。尽管前期的监督检查做了很多的工作，但事故的发生仍然暴露出腾冲市住建局对该项目的安全监督检查不够细致，对发现的违法违规行为执法不够严格；推进防高处坠落专项整治行动不够扎实，对企业安全生产主体责任落实情况的监督考核有漏洞。

（三）地方党委政府

腾越街道办事处（属地监管单位）：腾越街道今年以来，累计召开班子会议专题研究安全生产工作9次、安全生产工作专题会议17次，坚持安全生产逢会必讲，始终保持高压态势。同时，由主要领导牵头，由各挂钩村（社区）领导、相关站所落实，切实抓好隐患排查整治工作。2025年7月22日，腾越街道东山社区到****酒店地块建设项目进行实地检查，要求企业严格按照《腾冲市住建局安全隐患限期整改通知书》要求，认真抓好整改落实，确保整改到位，并长期坚持，确保安全。但作为属地监管单位对辖区内建设项目的安全风险管控不够严格，对企业安全生产主体责任的宣传引导不够深入，执法检查人员专业能力及经验不足，未能有效督促企业落实安全管理措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

杨*焕，女，汉族，殁年56岁，系昆明**建筑工程有限公司泥水工。违反高处临边作业安全操作规程，未按要求佩戴安全绳，冒险作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1. 昆明**建筑工程有限公司（主要责任单位）。落实企业安全生产主体责任不到位。未按规定设置（恢复）临边防护设施，未为施工现场提供良好作业环境条件；对作业人员的安全教育培训流于形式，未开展专项安全技术交底，导致作业人员缺乏基本安全意识和操作技能；隐患排查治理不到位，未建立隐患排查治理闭环机制，对临边防护缺失、作业人员不系安全绳等反复出现的隐患，未采取有效措施整改，长期放任不管。现场安全管理混乱：现场管理负责人兰*无正式任命、未签订劳务合同，不具备合法管理身份，对高处作业审批、安全设施拆除等关键环节未履行管理职责，安全员曾*强长期脱岗、请假后未办理安全工作交接，现场安全管理处于真空状态。综上，昆明**公司对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十一条第二款及第四十四条第一款、第四十六条之规定。建议对昆明**公司相关违法行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，由市应急管理局依法实施行政处罚。

2. 腾冲**建筑工程有限公司。对分包单位安全生产工作统一协调、管理，定期安全检查不到位，发现安全问题隐患不及时，检查督促隐患整改不力。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款之规定。建议对腾冲**公司相关违法行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，由市应急管理局依法实施行政处罚。

3. 云南**建设监理咨询有限公司。监理安全管理职责履行不到位，未按监理规划及实施细则开展安全监理，对临边防护设施拆除、安全员脱岗、照明不足等隐患未及时发现；对已发现的隐患未督促施工单位彻底整改，未履行隐患闭环管理职责。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。建议对云南**公司相关违法行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条之规定，由市应急管理局依法实施行政处罚。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1. 王*江，男，群众。昆明**公司投资合伙人、腾冲腾越****酒店地块建设项目**公司实际负责人。履行本单位安全生产主要管理职责不到位。组织本单位安全生产教育和培训不到位，未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，疏于现场管理，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定。建议对其相关违法行为根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，由市应急管理局依法实施行政处罚。

2. 兰*，男，群众。昆明**公司腾冲腾越****酒店地块建设项目现场管理负责人。未与企业签订劳务合同，无合法管理身份，未有效履行安全生产管理职责，未组织制定并督促落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未有效落实安全生产教育和培训，检查安全生产状况不力，不能及时排查并督促整改生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。建议对其相关违法行为根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由市应急管理局依法实施行政处罚。

3. 曾*强，男，群众。昆明**公司腾冲腾越****酒店地块建设项目专职安全员。未履行专职安全管理人员职责，未有效督促落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未有效落实安全生产教育和培训，检查项目安全生产状况不力，长期脱岗，不能正常履职，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项。建议对其相关违法行为根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由市应急管理局依法实施行政处罚。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任落实严重缺位

昆明**公司作为直接施工单位，安全管理体系形同虚设，专职安全员长期脱岗，安全防护设施随意拆除，安全教育培训流于形式，对反复出现的隐患视而不见，最终导致事故发生，反映出企业对安全生产重视不足，主体责任悬空。

（二）分包管理及监理工作存在严重漏洞

腾冲**公司未履行分包安全监管责任，对分包单位的安全管理缺陷未及时发现和纠正；云南**公司存在“打卡式”监理问题，未有效履行安全监理职责，对隐患整改未闭环管理，纵容了违反操作规程行为的持续发生。

（三）“四口、五临边”安全防护不到位

事故发生区域属于典型的临边作业点，企业未按规定设置牢固的防护设施，违规拆除防护挡板后未及时恢复，违反了建筑施工高处作业安全的基本要求，暴露出企业对“四口、五临边”等关键风险点的管控严重不足。

（四）作业人员安全意识和技能严重缺失

死者及现场作业人员安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品、冒险作业等违规行为普遍存在，反映出企业安全教育培训未达到预期效果，作业人员缺乏基本的安全知识和风险辨识能力。

（五）行业监管和属地管理责任落实不力

相关监管部门和属地政府对项目的安全监督检查不够深入，对长期存在的安全隐患未能及时发现和督促整改，专项整治行动推进不够扎实，监管效能有待提升。

七、事故整改和防范措施

（一）企业层面整改措施

1. 昆明**建筑工程有限公司

要全面落实安全生产主体责任：立即健全安全管理体系，完善安全生产责任制和操作规程，确保制度落地执行；对所有项目开展全面安全隐患排查，重点整治“四口、五临边”防护缺失、作业人员违规操作等问题，建立隐患排查治理闭环台账。

要强化安全教育培训：组织全员开展安全生产法律法规、安全操作规程、应急技能培训，重点加强高处作业、临边作业等专项培训，培训时长不得少于18学时，经考核合格后方可上岗；留存完整的培训档案、考核记录及安全技术交底资料。

要完善安全防护设施：按规范设置临边防护栏杆、防护挡板等设施，防护设施拆除必须履行审批手续，作业完成后立即恢复；确保作业区域照明、通风等条件达标，为作业人员配备合格的安全帽、安全带等劳动防护用品，并监督其正确使用。

要加强现场安全管理：规范管理人员聘用流程，签订正式劳务合同，下达任命文书；建立高处作业审批制度，严禁无安全防护的冒险作业；定期组织应急演练，提升作业人员应急处置能力。

2. 腾冲**建筑工程有限公司

要严格履行分包安全监管责任：建立分包单位安全资质审核机制，对分包单位的安全管理机构、人员配备、制度落实等情况进行常态化监督检查；定期开展分包单位安全考核，对安全管理不力的单位采取停工整改、终止合同等措施。

要强化隐患排查治理：增加安全检查频次，对发现的隐患下达整改通知书，明确整改时限、责任人和整改措施，跟踪验证整改效果，确保隐患闭环管理；将“四口、五临边”防护、劳动防护用品使用等作为检查重点。

要完善安全生产协调机制：指定专职管理人员负责与分包单位的安全协调工作，及时解决分包单位安全管理中存在的问题；组织分包单位作业人员开展联合安全教育培训和应急演练，提升整体安全水平。

3. 云南**建设监理咨询有限公司

要切实履行监理职责：摒弃“打卡式”监理，制定针对性监理方案，增加关键部位、关键工序的巡查频次；对发现的安全隐患，下达监理通知单，跟踪整改情况，对拒不整改的，及时向建设单位和行业监管部门报告。

要强化监理人员管理：组织监理人员开展安全生产法律法规、标准规范培训，提升专业监理能力；明确总监理工程师、安全专监的安全监理职责，签订安全监理责任状，对未履行职责的监理人员进行内部追责。

要建立隐患跟踪机制：对检查发现的隐患分类建档，实行销号管理，确保整改到位；定期向建设单位和监管部门报送安全监理报告，如实反映项目安全生产情况。

（二）政府层面监管措施

1. 腾冲市住房和城乡建设局

要压实行业监管责任：制定建筑施工安全生产专项整治方案，聚焦“四口、五临边”防护、高处作业安全、分包管理等重点环节，组织开展全市建筑施工项目安全大检查，对违法违规企业依法从严处罚。

要强化分包管理监督：建立分包单位备案制度，要求总承包单位报送分包单位安全资质、人员配备等信息，对分包管理混乱的项目责令停工整改；将分包安全管理情况纳入总承包单位安全考核指标。

要加强安全教育宣传：组织全市建筑施工企业负责人、安全管理人员开展安全生产警示教育，通报本次事故情况，举一反三；推广先进的安全管理经验和技术，提升行业整体安全水平。

2. 腾越街道办事处

要落实属地管理责任：建立辖区建设项目监管台账，将所有在建项目纳入监管视野，定期开展安全巡查；对发现的安全隐患，及时督促企业整改，重大隐患上报相关部门。

要加强安全宣传引导：组织辖区企业开展安全生产主体责任宣传活动，发放宣传资料、张贴宣传标语；对企业负责人进行约谈提醒，督促其重视安全生产工作。

要强化协同监管：加强与市住建局、市应急管理局等部门的沟通协作，形成监管合力，及时解决项目安全生产中存在的问题。

各相关单位要深刻吸取本次事故的惨痛教训，举一反三，切实落实安全生产责任，采取有效措施整改隐患，防范类似事故再次发生。昆明**建筑工程有限公司、腾冲**建筑工程有限公司、云南**建设监理咨询有限公司要在收到本报告后30日内，将整改落实情况书面报送腾冲市住房和城乡建设局备案。腾冲市住建局要会同相关部门对整改落实情况进行跟踪督办，确保整改措施落地见效。