2023年3月8日21时40分许，腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿1号硐（1980平硐）井下北巷在作业过程中发生一起冒顶片帮事故，导致1人死亡。直接经济损失人民币壹佰柒拾捌万玖仟元整（¥1789000.00）。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，腾冲市人民政府成立了腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿1号硐“3·08”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称调查组），对事故展开全面调查。调查组由市应急局局长郑兴统任组长，市纪委市监委、市公安局、市自然资源局、市应急局、市总工会、市人社局、明光镇等单位派人员组成。2023年5月11日，腾冲市人民政府对调查组提交的事故调查报告进行了批复。2023年10月27日，腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿1号硐“3·08”一般冒顶片帮事故案结案。

按照《国务院生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》的有关规定，腾冲县**矿业开发有限公司观音岩铅锌矿1号硐“3·08”一般冒顶片帮事调查组防范措施整改落实情况评估组（以下简称评估组）对事故防范措施整改落实情况进行了评估。

一、评估工作过程

腾冲市应急管理局牵头成立了由市应急局分管领导任组长，市应急局、市自然资源局、明光镇人民政府相关业务人员及行业专家组成的评估组，依据《事故调查报告》，评估组对事故责任追究落实情况、对事故防范措施落实情况采取调阅事故原始档案、审查相关文件资料、座谈问询、查阅文件等方式，完成了评估工作。

二、总体评估意见

评估组经综合评估后一致认为：各单位均能依据市政府批复意见，对有关责任单位及责任人员作出相关处理，未发现不按规定落实责任追究的问题。各相关企业认真整改，对于在事故中暴露出的相关安全管理问题及时改正，加强对安全管理工作的监督和落实。各评估单位基本落实了事故调查报告责任追究和事故防范整改措施要求。

三、事故责任单位责任追究落实情况

云南**实业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十八条第一款、第三十条、第四十一条及第四十四条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，处以罚款人民币叁拾伍万元整（¥350000.00）的行政处罚。罚款已完成收缴。

腾冲县**矿业开发有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议处以罚款人民币伍万元整（¥50000.00）的行政处罚。罚款已完成收缴。

四、事故责任人员责任追究落实情况

李*达，云南**实业有限公司法定代表人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议处以罚款人民币叁万捌仟肆佰元整（¥38400.00）（上一年年收入¥96000.00×40%）的行政处罚。罚款已完成收缴。

陈*快，云南**实业有限公司项目部负责人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处以罚款人民币壹万贰仟元整（¥12000.00）（上一年年收入¥60000.00元×20%）的行政处罚。罚款已完成收缴。

余*，云南**实业有限公司安环部部长。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处以罚款人民币壹万贰仟元整（¥12000.00）（上一年年收入¥60000元×20%）的行政处罚。已完成收缴。

五、事故防范和整改措施落实情况

（一）腾冲县**矿业开发有限公司

1. 压实统一协调管理职责

将承包单位（项目部）彻底纳入统一安全管理体系，重新签订了专门的安全生产管理协议，明确界定双方的安全责任边界，确立了建设单位的主导管理地位。在日常管理中，要求外包单位负责人及安全管理人员必须参加本单位的安全生产调度会、周例会及各类安全检查，实行人员、设备、制度的同质化管理，坚决破除“包而不管”的顽疾，确保安全压力无衰减地传导致外包队伍的最末端。

2.严控施工设计落地

组织技术部门对外包单位的施工项目进行了全面复核，严格督促承包单位必须按照经批准的安全设施设计和施工组织设计进行施工，严禁擅自改变支护参数、采掘工艺或超范围作业。

3.狠抓隐患闭环整改

严格要求承包单位落实事故隐患整改责任，确保隐患及时、彻底消除。对于整改不力或敷衍塞责的行为，依据管理协议予以严厉处罚，切实提升了外包工程的安全管理水平，坚决严防冒顶片帮事故再次发生。

（二）云南**实业有限公司

1. 落实双重预防机制，强化安全风险分级管控

建立落实本单位的安全风险分级管控制度，组织专业技术力量对全矿井下的作业场所、作业岗位进行了安全风险辨识与评估，特别是针对顶板管理、地质构造带等高风险区域进行了重点研判。在井下各作业点规范设置了安全风险告知牌和管控措施公示栏，确保每位作业人员都能清晰了解本岗位的危险因素及相应的防范应急措施，切实做到了风险预控、关口前移。

2.健全规章制度体系，严格规范岗位安全操作

对现有的安全生产规章制度进行了全面梳理与修订，建立健全了涵盖顶板管理、隐患排查、应急值守等在内的各项安全生产规章制度。同时，组织技术部门结合现场实际，重新制定并细化了各岗位的安全操作规程，确保规程具有针对性和可操作性。通过班前会宣讲、现场提问、实操演练等方式，督促全员严格落实各项操作规程，坚决杜绝违章指挥和违规作业行为。

3.严抓教育培训考核，坚决执行持证上岗制度

加强了对作业人员的安全生产教育培训与考核工作。以此次冒顶片帮事故为典型案例，对全体员工开展了深刻的警示教育。严格执行“先培训、后上岗”制度，对新入职及转岗人员进行严格的三级安全教育培训，对在岗人员定期开展专项技能复训。

4.深化隐患排查治理，及时消除各类事故隐患

建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，建立了“班组日查、区队周查、矿井月查”的常态化排查机制。针对排查出的事故隐患，严格实行台账化管理，落实整改责任、措施、资金、时限和预案“五到位”，通过及时发现并彻底消除各类事故隐患，坚决避免生产安全事故再次发生。

（三）腾冲市应急管理局

1. 提高政治站位，严格落实安全生产责任制

事故发生后，市应急局召开了全市矿山安全生产专题警示教育会，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述。会上通报了此次事故情况，深刻剖析了当前矿山安全监管中存在的短板与不足。进一步细化了行业安全监管职责清单，将矿山安全监管责任明确到分管领导、落实到具体股室和责任人，坚决克服麻痹思想和侥幸心理，切实扛起行业主管部门的安全监管责任，确保责任链条无缝衔接。

2. 强化监督检查，深入查找并消除安全隐患

吸取此次冒顶片帮事故教训，市应急局全面加大对全市矿山企业的安全生产监督检查力度，深入矿山井下生产一线，重点排查顶板管理、支护质量、隐患排查治理等关键环节。针对检查中发现的安全隐患，当场下达整改指令，建立“问题清单”与“整改清单”，实行销号管理、动态清零。对存在重大隐患且整改不到位的企业，依法依规采取停产整顿等强硬措施，始终保持打非治违的高压态势。

3.制定防范措施，督促企业落实整改实效

为防止类似事故再次发生，市应急局督促指导全市矿山企业制定并落实针对性的防范措施。要求企业深刻反思，严格落实安全生产主体责任，全面梳理并完善顶板安全管理等各项规章制度。同时，督促企业加强对一线从业人员的安全教育培训与警示教育，切实提高全员的安全防范意识和规范操作技能。通过强化日常监管与专项执法，倒逼企业将各项安全防范措施落到实处，从源头上防范和化解安全风险。

（四）腾冲市自然资源局

1. 压实监管职责，督促企业落实主体责任

事故发生后，市自然资源局组织全体干部职工深入学习贯彻《保山市自然资源和规划局关于印发安全生产工作职责的通知》（保自规发〔2021〕113号）文件精神，进一步厘清和压实自然资源领域的安全监管责任。结合此次事故暴露出的问题，迅速约谈了辖区内相关矿山企业负责人，要求其深刻反思，严格履行安全生产主体责任。同时，督促企业对照矿产资源开发利用方案，全面自查自纠，确保矿山开采活动合法合规，从源头上防范因违规开采引发的安全风险。

2.强化巡查检查，确保隐患整改闭环管理

市自然资源局建立了常态化巡查机制，定期组织执法人员深入矿山企业一线及周边的地质灾害隐患点开展实地踏勘与巡查检查。重点检查矿山企业是否严格按照批准的开发利用方案进行开采、是否存在越界开采行为以及地质环境保护与土地复垦措施的落实情况。针对巡查中发现的安全隐患和违规问题，当场下达整改通知书，明确整改时限与要求，并建立隐患整改台账，实行销号管理，采取有效措施督促企业将隐患整改落实到位，实现闭环管理。

3. 保持高压态势，严厉打击违法违规开采

市自然资源局持续保持“打非治违”的高压态势，进一步加强与应急管理、公安等部门的联动协作，形成监管合力。通过日常巡查、群众举报核查及联合执法等方式，严肃查处不按开发利用方案开采、无证开采、私挖滥采等各类自然资源领域违法违规行为。对查实的违法案件，坚决依法依规予以严厉打击，绝不姑息，以强有力的执法手段规范矿产资源开发秩序，全力确保矿山企业的安全生产与合法运营。

（五）明光镇人民政府

1.健全管控体系，压实属地监管责任

明光镇人民政府在事故发生后召开安全生产专题整改部署会，将监管责任落实到岗、落实到人，坚决杜绝监管盲区和责任悬空，确保属地监管能力得到实质性提升。

2. 强化警示教育，提升全员安全意识

明光镇人民政府持续加大安全生产宣传教育力度。以此次冒顶片帮事故为典型案例，组织辖区企业负责人及安全管理人员召开警示教育大会，深入剖析事故原因，要求企业深刻反思，引以为戒。同时，督促企业加强对一线从业人员的安全教育培训与警示教育，切实提高从业人员的安全防范意识和自救互救能力。

六、评估发现的主要问题和相关工作建议

（一）主要问题

对于事故相关单位的评估过程中，其余单位均未发现问题，云南**实业有限公司所提交的资料文书中发现了以下问题：

1.安全管理制度不完善；

2.安全生产管理协议职责划分不清晰；

3.隐患排查制度不够健全。

（二）工作建议

针对所发现的问题，提出以下工作建议：

1.完善安全管理制度体系，压实全员安全管理责任

云南**实业有限公司应立即对现有的安全生产规章制度进行全面梳理与修订，重点填补顶板安全管理方面的制度漏洞。必须建立健全顶板分级分类管理制度，明确敲帮问顶、围岩观测、巷道巡回检查及井巷维修的具体标准与操作规范，严把支护材料质量与工程质量验收关。同时，要进一步压实企业主体责任，明确从主要负责人、总工程师到区队管理人员、班组长及岗位人员的顶板管理具体职责，形成“人人有责、层层负责”的责任链条，并将顶板管理制度的落实情况纳入年度安全绩效考核，确保各项制度不再流于形式。

2.厘清安全生产管理协议，杜绝“以包代管”与责任盲区

针对发包单位与承包单位（或内部各层级）之间职责划分不清的问题，企业必须重新审视并修订《安全生产管理协议》。建议在协议中明确界定双方在顶板管理、隐患排查、教育培训等方面的具体责任边界，坚决杜绝“以包代管、包而不管”的现象。建设单位必须对承包单位的安全生产工作实施统一协调与管理，将外包队伍纳入本矿的安全管理体系中，明确双方的安全投入、风险管控及应急处置职责，确保在交叉作业或协同作业时，现场指挥权与安全管理责任清晰明确，防止因推诿扯皮导致管理失控。

3. 健全隐患排查治理制度，实现风险闭环管控

云南**实业有限公司需建立健全全方位、常态化的事故隐患排查治理制度。应结合矿山地质条件，制定详细的隐患排查清单，明确排查的频次、范围、内容及责任人。重点加强对采掘作业面、地质构造带、破碎带及老空区等高风险区域的顶板隐患专项排查。对排查出的隐患，必须严格落实整改责任、措施、资金、时限和预案“五到位”要求，建立隐患排查治理台账，实行闭环销号管理。同时，要建立隐患举报奖励机制，鼓励一线员工主动发现和报告身边的安全隐患，真正做到将事故隐患消灭在萌芽状态。