2026年4月17日11时29分许，位于腾冲市芒棒镇的马家村黑泥田搅拌站在混凝土拌合作业过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币壹佰贰拾陆万元整（¥1260000.00）。

腾冲市委、市人民政府接报后，市委、市人民政府主要领导高度重视，对开展好事故善后及事故调查工作作了安排。腾冲市应急管理局、芒棒镇人民政府等单位第一时间赶赴事故现场开展应急处置及事故调查工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，腾冲市人民政府于2026年4月27日成立了腾冲芒棒云南兴江建设工程有限公司“4•17”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），全面开展事故调查工作。调查组由腾冲市应急管理局局长李会放任组长，腾冲市纪委监委、腾冲市公安局、腾冲市交通运输局、腾冲市总工会、腾冲市人社局、腾冲市卫健局、腾冲市应急管理局、芒棒镇人民政府等单位派员组成。同时，邀请保山市应急管理专家库工贸行业类两名专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议，对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。

经调查认定，腾冲芒棒云南兴江建设工程有限公司“4•17”一般机械伤害事故是一起因安全生产管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

云南兴江建设工程有限公司（以下简称公司）。公司成立于2017年3月21日。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。注册资金：人民币贰仟万元整（¥20000000.00）。公司法定代表人：罗*红。公司统一社会信用代码：91530100MA6KEJ4***。经营范围：建筑工程、公路工程、市政公用工程、水利水电工程、机电工程、环保工程、电子与智能化工程、建筑装修装饰工程、防水防腐保温工程、特种工程、地基与基础工程、房屋拆迁工程、河湖整治工程、通信工程、交通安全设施工程、隧道、桥梁工程、消防设施工程、城市道路照明工程、电力工程、铁路工程、石油化工工程、机场场道工程、港口与航道工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、门窗工程、矿山工程、冶金工程、公路路面工程、起重机设备安装工程、园林古建筑工程、园林绿化工程、公路路基工程、公路交通工程、铁路电务工程、铁路铺轨架梁工程、铁路电气化工程、民航空管工程、通航工程、土石方工程的设计与施工；预拌混凝土加工及销售（限分支机构经营）；建筑劳务分包；工程机械及设备物资租赁；国内贸易、物资供销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

公司现有在职员工40人，其中项目管理及持证管理人员13人，专职安质、造价、资料、机械管理技术人员5人，劳务班组及作业工人22人。

（二）事故相关单位安全管理情况

经调查，云南兴江建设工程有限公司编制了《云南兴江建设工程有限公司混凝土搅拌站安全生产管理制度》以及《云南兴江建设工程有限公司凝土搅拌站操作规程》，但未能提供其他安全管理台账资料，未建立全员安全生产责任制，未有效开展安全教育培训及隐患排查。

（三）事故发生经过

2026年4月17日11时25分许，云南兴江建设工程有限公司芒棒镇马家村黑泥田搅拌站驾驶员张*礼在未告知任何人的情况下，独自进入混凝土搅拌一体机料仓进行清理作业。11时28分，现场负责人穆*鹏在未确认安全的情况下，到搅拌站总控台启动混凝土搅拌一体机开关。此时，正在料仓内清理作业的张*礼被卷入，头部、胸腹部及四肢等多个部位受伤。穆*鹏发现异常后立即关闭电源总闸查看情况，发现料仓内有血迹及衣物，随即打开出料口仓门及气阀，并立即拨打110报警及120急救电话。

（四）事故现场状况

事故现场位于云南省保山市腾冲市芒棒镇马家村黑泥田搅拌站，1号料仓（QZD一体机）。料仓长3.3米，宽1.2米，高3米。北侧及西侧为堆料场，堆有大量砂石料，南侧为搅拌站入口，东侧为道路。现场勘验时，死者尸身用蓝色塑料布包裹，位于1号料仓北方向1米处的地面上，尸身边放有两把警示板以及一把蓝色雨伞遮阳，尸身脚部位置放有一双鞋子。1号料仓内有一把型号不明的冲击钻，料仓内及放料口水泥料可见明显血迹。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：张*礼，男，48岁，汉族。家庭住址：云南省腾冲市五合乡。

根据腾冲市公安局死亡鉴定结论，张*礼系颅脑及内脏损伤死亡，排除故意伤害、中毒等其他因素。

2.直接经济损失情况

经核定事故造成直接经济损失为人民币壹佰贰拾陆万元整（¥1260000.00）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2026年4月17日11时30分，腾冲市公安局芒棒镇派出所接到搅拌站现场负责人穆*鹏报警，随即出警并上报芒棒镇党委、政府。芒棒镇党委、政府立即安排组织救援并上报腾冲市委、市人民政府。

约12时许，穆*鹏向公司总工程师兼腾冲片区项目负责人占*荣电话报告事故情况，占*荣于13时06分打电话向公司法定代表人罗*红报告事故情况，并立即着手带人前往腾冲处理事故相关事宜（事故发生时占*荣位于昆明市）。

（二）事故现场应急处置情况

2026年4月17日11时29分许，穆*鹏到马家村黑泥田搅拌站总控台操作混凝土搅拌一体机，开机听到异响后，就立即关闭操作台电源总闸，出门查看情况。发现混凝土搅拌一体机料仓内有衣物以及血迹后，穆*鹏立刻打开了气阀以及出料口仓门，尝试施救。因张*礼被混凝土料掩埋，难以从入料口或出料口施救，穆*鹏于11时30分拨打110报警电话，11时31分拨打120急救电话求救，并组织现场人员配合施救。12时38分，现场人员赵*爽拨打119消防救援电话。

（三）医疗救治和善后情况

2026年4月17日11时35分，芒棒镇派出所民警到达现场进行调查并维护秩序；11时50分许，芒棒镇卫生院医护人员到达现场准备施救，但因张*礼被埋于混凝土料内无法开展抢救工作；13时27分，119消防救援人员到达现场开展救援。完成救援后，经医护人员现场确认，张*礼已无生命体征。

事故发生后，腾冲市应急管理局、芒棒镇人民政府牵头组织云南兴江建设工程有限公司与死者张*礼家属积极协商相关赔（补）偿事宜，双方于2026年4月18日签署书面协议。由公司补偿死者张*礼家属一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、丧葬事宜相关费用等相关费用共计人民币壹佰贰拾陆万元整（¥1260000.00）。2026年4月18日10时整前公司支付人民币陆万元整（¥60000.00），剩余壹佰贰拾万元整（¥1200000.00）于2026年4月21日17时30分前支付。现全部赔（补）偿款已全额支付。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，根据腾冲市委、市政府主要领导指示，腾冲市应急管理局、芒棒镇人民政府等相关单位第一时间赶赴现场，根据职责全力开展现场救援、善后及事故调查工作。

现事故善后工作已完成，公司与死者家属已达成相关赔（补）偿协议，公司已支付全额赔（补）偿款项。

腾冲市人民政府于2026年4月27日成立了事故调查组，由腾冲市应急局主要领导任组长，腾冲市纪委市监委、腾冲市公安局、腾冲市交通运输局、腾冲市总工会、腾冲市人社局、腾冲市卫健局、腾冲市应急管理局、芒棒镇人民政府等相关单位配合开展事故调查工作。

整个事故应急处置工作各职能部门都做到了履职尽责，现场处置措施得当，事故善后平稳高效，事故调查依法依规。死者家属对处理结果无异议。

三、事故原因分析

事故直接原因是：作业人员张*礼（死者）、穆*鹏安全意识淡薄，未按照操作规程作业。张*礼在进入搅拌机料仓进行清理作业时，未切断搅拌机电源并告知操作员；穆*鹏在未进行安全检查的情况下启动搅拌机，导致张*礼被卷入搅拌机料仓，被搅拌机伤害死亡。

（一）直接原因分析

云南兴江建设工程有限公司作业人员违规作业，安全意识淡薄。经调查，张*礼（死者）、穆*鹏未按照《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC/T2533-2019）6.3.5项“搅拌员如需进入搅拌罐内进行检查，应穿戴好相应的劳动防护用品，按锁闭程序要求将搅拌机、传送带等相关设备的动力电源进行锁闭，悬挂相应的警示标牌，将搅拌机轴固定，在有人进行监护的安全措施下方可进入搅拌罐进行检查。检查工作完成后仍应按锁闭要求取回安全警示标牌，取消对搅拌机轴的固定装置，检查确认无误后方可合闸”要求进行作业。张*礼进入搅拌机进行清理作业时，未告知任何人、未切断电源、未取走控制台钥匙；现场未设置监护人员，未悬挂警示牌；穆*鹏在未进行安全检查的情况下启动搅拌机，导致张*礼被卷入致死。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生后，腾冲市应急管理局邀请保山市应急管理专家库工贸行业类两名专家到事故单位对事故现场进行勘验，经过勘验后出具意见，指出公司存在以下问题：

1.云南兴江建设工程有限公司，落实安全生产主体责任不到位。未建立全员安全生产责任制、管理制度，未制定安全操作规程，未落实全员安全生产岗位责任制，未开展隐患排查。

2.主要负责人和安全管理人员未按照《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》、《云南省生产经营单位主体责任规定》等规定要求进行履职。未设置安全生产管理机构或任命安全管理人员，专人开展安全管理工作。

3.未建立临时用电作业、有限空间作业、动火作业等危险作业票，开展危险作业时未设置监护人员，没有执行检维修断电、挂牌、上锁的工作要求。

4.未按《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2020）编制生产安全事故应急预案，未制定年度应急预案演练计划，未定期开展应急预案演练。

5.未建立年度安全教育培训计划，未开展安全教育培训，新员工入职未开展三级安全教育培训；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。

6.未按《云南省安全生产委员会关于建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的指导意见》（云安〔2021〕3号）、《云南省工贸行业企业安全风险源点定性定量判别参考标准指南（试行）》建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未定期开展隐患排查。

7.公司人员管理混乱，未与从业人员签订劳动合同，未为从业人员购买工伤保险；搅拌站员工之间缺乏有效的工作沟通机制。

8.作业现场管理不规范，临边位置未设置安全防护装置；操作位置未设置操作平台；未规范设置临时用电线路；控制柜盖板缺失；作业现场未设置安全警示标志；水泥料仓未设置料位计、防冲顶装置等。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场调查、询问相关人员、医疗及法医鉴定等多种调查方式，本次事故可以排除人为故意、死者自身疾病等因素，确认为生产安全责任事故。

（四）间接原因分析

1.云南兴江建设工程有限公司。现场安全管理混乱，未设置安全生产管理机构或任命安全管理人员；未建立全员安全生产责任制；未编制生产安全事故应急预案；作业现场未设置安全警示标志；未建立年度安全教育培训计划，未开展安全教育培训；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的操作技能，了解事故应急处置措施。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未定期开展隐患排查。

2.云南兴江建设工程有限公司主要负责人及安全管理人员。主要负责人（占*荣）未建立健全本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案。

安全管理人员（穆*鹏）未取得正式任命文书、未与公司签订劳务合同；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能制止和纠正违反操作规程的行为；违反安全操作规程作业。

四、有关责任单位存在的主要问题

云南兴江建设工程有限公司。现场安全管理混乱，未设置安全生产管理机构或任命安全管理人员；未建立全员安全生产责任制；未编制生产安全事故应急预案；作业现场未设置安全警示标志；未建立年度安全教育培训计划，未开展安全教育培训；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未定期开展隐患排查。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

张*礼，男，汉族，殁年48岁。系云南兴江建设工程有限公司芒棒镇马家村黑泥田搅拌站项目驾驶员。未掌握基本的安全生产知识和技能，违反安全操作规程冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予行政处罚。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.云南兴江建设工程有限公司。现场安全管理混乱，未设置安全生产管理机构或任命安全管理人员；未建立全员安全生产责任制；未编制生产安全事故应急预案；作业现场未设置安全警示标志；未建立年度安全教育培训计划，未开展安全教育培训；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未定期开展隐患排查。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定。

建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，由腾冲市应急管理局依法实施行政处罚。

2.占*荣，男，党员，云南兴江建设工程有限公司总工程师兼腾冲片区项目负责人，于2025年4月任职。履行本单位安全生产主要管理职责不到位。未建立健全本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案；对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项、第六项的规定。

建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由腾冲市应急管理局依法实施行政处罚。

3.穆*鹏，男，群众，云南兴江建设工程有限公司芒棒镇黑马家村泥田搅拌站项目现场负责人，于2026年3月与占*荣达成口头约定，负责搅拌站现场管理。未取得公司正式任命文书、未与公司签订劳务合同；履行公司安全生产管理职责不到位；对本单位安全生产教育和培训组织不力，未能保证从业人员具备基本的安全生产知识；未能有效组织开展危险源辨识和评估；检查本单位安全生产状况不力，不能及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；不能制止和纠正违反操作规程的行为；违反安全操作规程作业。对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项之规定。

建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由腾冲市应急管理局依法实施行政处罚。

六、事故主要教训

企业主体责任悬空：云南兴江建设工程有限公司安全意识淡薄，施工现场无安全管理人员监督管理，履行安全管理主体责任不到位。对企业生产区域内危险源辨识评估不细致，缺少安全警示标志，对作业流程存在的重大生产安全隐患排查不全面。

从业人员安全素质低下：从业人员缺乏必要的安全生产培训教育，不具备安全生产所必需的基本安全知识，违规冒险作业酿成惨剧。

危险作业失控：现场安全管理缺失，未执行断电、挂牌、上锁等基本安全程序，未设置监护人员。

七、事故整改和防范措施

（一）事故单位

云南兴江建设工程有限公司。1.按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定建立全员安全生产责任制、管理制度和操作规程，落实全员安全生产责任制。2.主要负责人和安全管理人员按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定要求进行履职。设置安全生产管理机构或任命安全管理人员，专人开展安全管理工作。3.建立临时用电作业、有限空间作业、动火作业等危险作业票，开展危险作业时设置监护人员，执行检维修断电、挂牌、上锁的工作要求。4.按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2020）编制生产安全事故应急预案，制定年度应急预案演练计划，定期开展应急预案演练。5.建立年度安全教育培训计划，定期开展安全教育培训，对新员工开展三级安全教育培训，培训学时和内容符合《生产经营单位安全培训规定》要求，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。6.按《云南省安全生产委员会关于建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的指导意见》（云安〔2021〕3号）、《云南省工贸行业企业安全风险源点定性定量判别参考标准指南（试行）》建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，定期开展隐患排查，对排查出的问题进行整改。7.规范人员管理，与从业人员签订劳动合同，并为从业人员购买工伤保险；建立搅拌站员工之间的工作沟通机制。8.规范作业现场，临边位置设置安全防护装置；操作位置设置操作平台；规范设置临时用电线路；恢复控制柜缺失的盖板；作业现场设置安全警示标志；水泥料仓设置料位计、防冲顶装置等。

（二）有关监管部门

腾冲市交通运输局。作为行业监管部门，要严格落实安全生产“三管三必须”要求，督促涉事企业及辖区所有道路桥梁建设项目配套预拌混凝土搅拌站建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位安全职责。要求企业重新修订完善安全生产规章制度及各项操作规程，配齐安全管理人员。督促企业修订完善并落实搅拌机断电上锁挂牌、高危作业审批制度，在进行搅拌机内部清理、设备维修等高风险作业时，必须严格执行断电、挂牌、专人监护等安全措施，坚决杜绝违章指挥和冒险作业。

（三）地方党委、政府

芒棒镇人民政府。作为属地乡镇政府，要严格落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”要求，明确镇安全生产分管领导职责，建立健全领导干部带队检查机制，确保日常监管有人抓、有人管。督促涉事企业及同类企业全面修订安全生产管理制度和岗位操作规程，建立健全安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防机制。督促企业在搅拌机等危险部位增设安全防护栏、急停按钮等安全设施。以此次事故为反面教材，组织辖区企业负责人、安全员召开警示教育大会，反思事故过程中存在的安全管理漏洞，将事故教训传达到辖区内生产经营单位。