界头镇医保政策解读  

1. 市外住院结算。界头镇参保人员在保山市外定点医疗机构住院未实现联网结算的合规医疗费用，先由本人垫付，并于次年3月31日前携带医疗费用发票、费用汇总清单、诊断证明、患者身份证及本人银行卡等资料到界头医保办公室报销，定点民营医院需提供定点医院资格证明。意外伤害住院在普通疾病所需材料的基础上再提供病案首页，首次入院记录（首日病程记录），伤情说明（社区盖章），如果是二次住院，一次住院从系统可以查到结算信息，以第一次住院结算单做附件，不需要再收病案首页，首次入院记录及伤情说明！  

2. 医疗救助。参保人员市内市外门诊医疗救助由于系统还未实现，门诊费用可进行70%的救助，已经做透析的患者自己带发票及结算单到医保局手工报账。参保人员市外住院医疗救助对象为：特困供养人员、最低生活保障对象、一二级重度残疾人、建档立卡贫困户人员、农村贫困人口22种重特大疾病（乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染疾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童本丙酮尿症、儿童白血病、儿童先心病、重性精神病、终末期肾病【尿毒症】。由本人提供住院费用有关报销材料，经界头医保办调查核实后进行救助。  

3. 分级诊疗制度。参保患者原则上按逐级转诊的要求转诊转院，未按转诊转院规范进行诊治的，其医药费（含大病保险费用）在正常报销比例的基础上，分别下调10个百分点，特殊情况（急危重患者）除外。参保人员办理了转院手续，应在出院后7日内到转入医院住院，超过7日的视为再次住院，不得按转诊结算。

4. 慢性病病种及办理。病种：糖尿病、高血压、冠心病、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、活动性肺结核、慢性活动肝炎、癫痫、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、美沙酮维持治疗。慢性病参保人员需持一级及以上相应级别定点医疗机构开具的病种认定申请书到医保办办理，在规定的时间内参加复审，不复审的停止门诊待遇，患者住院期间不能享受门诊待遇，一个参保患者最多可申报3个病种，年度起付标准200元，报销比例60%，最高支付1500元，严重精神障碍患者每年2000元定额补助。长期在外务工人员门诊医疗费用由个人垫付，最迟次年3月31日送回参保地审核报销。  

5. 特殊病病种及办理。病种：恶性肿瘤（各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞癌、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；慢性肾功能衰竭（尿毒症）（血透、腹透、CRRT治疗）；器官移植（肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血（遗传性球星红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；血友病；精神分裂症及双向情感障碍。慢性病参保人员需持二级及以上相应级别定点医疗机构开具的病种认定申请书到医保办办理，定点医院必须选定，原则上不能随时变更医院，必须在规定的时间内参加复审，不复审的停止门诊待遇，患者住院期间不能享受门诊待遇。年度起付标准1000元，报销比例70%，无最高支付限额，与住院费用累计基本医疗保险最高支付限额，自负合规费用进大病结算，长期在外务工人员门诊医疗费用由个人垫付，最迟次年3月31日送回参保地审核报销。