关于对腾冲市第三届人民代表大会第二次会议代表第139号建议的答复

白梅梅代表：

你提出的《关于城镇职工医疗保险全覆盖的建议》，已交我局研究办理，现答复如下：

城镇职工基本医疗保险是医疗保险的组成（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险）之一。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，按照相关政策要求进行报销。

一、职工基本医疗保险实施范围和对象

（一）实施范围：按照《中华人民共和国社会保险法》第四条规定：“中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费”。第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费”。也就是我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休（退职）人员、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员都可以参加职工医疗保险。

（二）实施对象：用人单位一旦与用工人员签订了劳动合同，就必须为其缴纳社会保险，单位未为其购买社会保险的，属于严重侵犯了劳动者的合法权益。为进一步规范用人单位用工行为，规避用工风险，切实维护广大劳动者的合法权益，构建和发展和谐稳定的劳动关系，推动我市和谐劳动关系和社会保险事业高质量可持续发展，近期我局与市人力资源和社会保障局联合发布了《关于规范各单位编外人员劳动合同签订及缴纳社会保险的通知》，要求各单位开展自查，依法依规为本单位编外人员签订劳动合同，购买社会保险。

二、职工医疗保险门诊报销情况

（一）政策依据：根据《保山市人民政府办公室关于印发保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（保政办规﹝2022﹞1 号）要求，保山市从2023年1月1日起执行门诊共济，全市范围内所有定点医疗机构（包括村卫生室、社区卫生服务站）已全部开通城镇职工医疗保险门诊费用报销、刷卡机制，参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。

（二）报销标准：在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构 30 元（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同），二级定点医疗机构60 元，三级定点医疗机构 90 元。70 周岁以上(含 70 周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%，退休参保人员支付比例在此基础上提高5%。

感谢你对医疗保险工作的关心和支持，请你今后一如续往的支持我们的工作。

     腾冲市医疗保障局

                                                    2023年5月30日