杨荣肖代表：

你提出的关于调整多发症患者DRG付费方式的建议（35号）已收悉，感谢你对我市医保工作的关心与支持。现就提案办理情况答复如下：

一、提案办理总体情况

你在提案中指出的DRG付费模式存在的问题，如医院和医生因经济因素延误患者救治、临床路径不规范、收入成本问题、专业人才短缺及基金监管不足等，对我市医保工作开展具有重要警示作用。我局高度重视，迅速组织业务骨干等进行专题研究，积极推进问题解决。

二、具体措施及落实情况

（一）DRG付费规则的问题

2022年保山市人民政府办公室下发了《关于印发保山市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（保政办发〔2022〕63号），根据文件要求我市2023年开始执行DRG支付。2023年保山市医疗保障局下发了《保山市医疗保障局关于印发保山市按疾病诊断相关分组（DRG）支付结算管理办法（试行）的通知》（保医保〔2023〕72号），根据文件要求我市对2023年第一批纳入DRG支付的定点医疗机构进行结算。DRG付费规则是由云南省医疗保障局和保山医疗保障局制定，腾冲市医疗保障局根据省市医保局相关文件精神，执行相关规定。针对您提出的“重新审视重症患者DRG支付费用形成规则”问题，我局对全市各定点医疗机构重症患者诊疗数据，不同治疗手段的成本效益进行了分析，我局积极与保山市医保局进行汇报。

（二）疾病分组系统的问题

2023年云南省医疗保障局下发了《关于印发2023年云南省DRG付费分组方案的通知》（云医保〔2023〕106号），保山市是按照省医保局分组方案执行。2024年云南省医疗保障局下发了《关于做好按病组和病种分值付费2.0版分组方案落地执行工作通知》2025年1月全省统一按照国家局要求执行2.0版分组。文件规定“对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议”。

（三）多元付费补充方式的问题

2023年以来，我市全力推进DRG支付方式改革，努力构建以DRG为主的按病种、按床日、按项目、按人头打包付费和日间手术等复合式医保支付体系。2023年保山市医疗保障局下发的《关于印发保山市按疾病诊断相关分组（DRG）支付结算管理办法（试行）的通知》（保医保〔2023〕72号）中第十七条规定“第十七条 特殊病例（病组）支付规定。（二）定点医疗机构合理诊治、规范上传，但因分组方案未覆盖等原因未入组的病例按项目付费。（三）对于入组正确且住院总费用高于或等于DRG支付标准的（三级医疗机构3倍，二级及以下医疗机构2倍），按照住院费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取定点医疗机构月度结算人次前 5%(四舍五入取整计算)的病例，按项目付费。（四）对于入组正确且住院总费用低于或等于 DRG 支付标准30%的，按项目付费。（五）住院时间超过 60 天(含)的长期住院患者的住院费用，按项目付费。（六）离院方式为“死亡”的结算费用和离院方式为转院且住院时间小于等于 3 天的住院费用，按项目付费。（七）日间手术、单病种类别的费用按原有方式结算。（八）定点医疗机构年度内医疗保险 DRG 支付分组组内病例小于等于 10 例的，按项目付费。且不计入本条第（三）项中前5%的病例统计中。”

三、下一步工作计划

我局将持续跟踪DRG付费模式实施效果，定期开展效果评估和数据分析。根据评估结果及时向保山市医保局汇报，争取完善相关政策措施，加强与医疗机构的沟通协调，建立长效沟通机制，充分听取各方意见建议，不断优化DRG付费体系，提升医保基金使用效率，为我市参保群众提供更优质、高效的医疗保障服务。

再次感谢你对医保工作的关注与支持，欢迎你继续提出宝贵意见建议。

腾冲市医疗保障局

2025年6月13日