学生姓名

学校名称

学生班级

学校电话

专业名称

学籍号

家庭住址

        乡镇          村            自然村

家庭成员

姓名

与学生关系

身份证号码

电话

学生：

本   人

户主：

低收入农户类型

□建档立卡贫困户         

开户银行

持卡人

卡号

村委会

意见

村委会（盖章）

                                     年  月  日

乡镇

意见

乡镇（盖章）

                                  年  月  日

市教育局

意见

教育局（盖章）

年  月  日

市扶贫办

意见

市扶贫办（盖章）

年  月  日