腾冲市医保局“四个提升”强化基金监管

    腾冲市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实中央对医疗保障工作的重要指示精神，主动适应我国社会主要矛盾转化，坚持稳中求进工作总基调，坚持贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，在做好人民群众医疗有保障的同时把维护医保基金安全作为首要任务，着力“四个提升”持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，让制度长出牙齿，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

    强化组织保障，提升监管长效机制。市医保局把基金监管工作作为全局工作的重中之重，建立基金监管长效机制，扎实开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，维护基金安全，成立了以局长为组长，分管副局长为副组长，基金监管股、待遇保障股及两个医共体医保负责人为成员的领导小组和专项检查小组，印发了《腾冲市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，明确了重点工作、工作步骤、工作时限等。同时，本着“抓在日常，严在经常”的原则，建立领导分片挂包巡查制度，每季度对挂片区域医疗机构、经办机构开展督促检查和业务导，从源头上控住医保基金不合理支出。

       “常态化”宣传，提升思想意识防线。一是抓好集中宣传，强化社会监督舆论功能。以群众需求为出发点做好政策解读，以群众获得感为切入点宣传医保政策，引导广大参保人和医药机构了解医保“雷区”与“红线”，营造共同维护医保基金安全的社会氛围。开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，组织医药机构的法定代表人、医保经办人、医务工作者等进行医疗保险政策和经办业务培训，让定点医药机构工作人做医保政策的明白人，当医保业务经办的内行人和守门人，为依约履行医保责任奠定基础。二是推进“五进”宣传，强化基层服务网点宣传功能。重点开展进医院、药店、社区、乡村和参保单位的“五进”打击欺诈骗保宣传活动，宣传行业规定、违规行为、经办服务职责、法律责任等知识，引导医务人员规范医疗服务行为，强化行政监管。截至8月宣传活动共计张贴海报310余张，悬挂宣传标语110余条，开展培训2场，发放宣传资料2万余份。

      “零容忍”态度，提升基金安全防线。一是检查全覆盖。坚持底线思维，压实主体责任，开展以定点医疗机构自查自纠与抽查复查相结合重点专项治理，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。以现场检查、随机抽查、明察暗访、视频监控等检查方式，完成对管辖区内两定医药机构监督检查全覆盖。截至8月共开展专项治理和监督检查3次，检查两定医药机构256家，通过行政处罚，及依协议管理扣除质量保证金、拒付相应违规费用、扣除违约费用等形式，共处理定点医疗机构36家，追回违规资金137.00万元，约谈36家，限期整改36家；处理定点零售药店 6家，追回违规资金7.64万元，暂停医保服务协议一家。二是开展异地就医检查。加强系统协作，构建共治格局，形成“不敢欺、不能骗”的高压态势，打造良好的医保社会生态，切实维护医保基金完整安全，守护好老百姓的“保命钱、救命钱”。在日常待遇审核结算中，敏锐发现异地就医医疗费用申报异常，主动对接德宏州芒市市医疗保障局协查芒市尚正发眼科专科医院，通过核查在该院2020年1—6月就诊的187人次腾冲籍患者中，查实该院存在多记医疗费用、串换收费、不实收费、超标准收费、重复收费、过度检查等违法行为。目前已将稽核情况如实反馈芒市市医疗保障局处理，开展市域外检查既保障了腾冲参保患者合法权益，提升了腾冲医保形象，又能有效震慑市域外医疗机构的违法违规诊疗行为。

      “专业化”管理，提升基金使用效益。一是实施智能化协管。依托智能审核系统，实现360°动态监管，充分利用智能视频监控系统，对定点医药机构实施全时段、全场景管控，有效固化证据，确保参保人就医行为真实性；应用医保业务经办支付大数据，以月为单位分析，通过对大额费用、重复支付、笔数异常的数据筛查，进行横向、纵向多维度分析，精准查找可疑点，进一步提升医保智能信息化监管水平和风险分析防控能力。截至7月智能审核监控定点医院违规扣款共27家医疗机构涉及金额6.18万元。二是强化内控监管机制。构建“横向到边、纵向到底”的医保基金监管体系，全面开展内控检查和内控风险评估，实现经办窗口全覆盖。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的原则，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗” 、“内外勾结”等行为；建立内控业务抽查机制，对关键股室、关键岗位、关键人员、关键环节逐项进行检查和重点抽查。实现对经办管理全过程的监控，从源头上减少问题发生，有效防范化解各类廉政风险，确保各项经办业务依法合规。

                                        腾冲市医疗保障局

                                                                                                   2020年9月3日