医疗保险欺诈骗保行为，是严重侵犯广大参保人员切身利益的“毒瘤”，也是扰乱医疗服务秩序和医保管理规定的一块顽疾。为打击医保领域欺诈骗保行为，让百姓的“救命钱”用到实处，你得知道这些！

　　医保欺诈行为包括哪些？

　　根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》规定，医疗保险欺诈行为包括以下几种：

　　1.医院欺诈行为：

　　◆允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的；

　　◆将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的；

　　◆提供虚假疾病诊断证明办理住院的；

　　◆不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的；

　　◆向参保人提供不必要或者过度医疗服务的；

　　◆将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的；

　　◆协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的；

　　◆擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、　　扩大范围收费等违规收费行为；

　　◆将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；

　　◆弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的；

　　◆其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

　　2.药店欺诈行为：

　　◆为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的；

　　◆为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的；

　　◆直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的；

　　◆参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的；

　　◆弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人帐户基金的；

　　◆其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

　　3.缴费单位和参保人员欺诈行为：

　　（1）以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为

　　◆伪造、变造社会保险登记证的；

　　◆不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的；

　　◆伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的；

　　◆其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

　　（2）以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为

　　◆将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的；

　　◆冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的；

　　◆伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的；

　　◆隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的；

　　◆其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

　　医院、药店、参保人要对照相关规定，规范医疗行为、经营行为和用卡行为，如出现欺诈行为，人社等相关部门将依法严厉查处。

　　医院“十四不准”

　　一、不准以任何手段造假骗取医疗保险基金；

　　二、不准违规留存参保人员的社会保障卡和身份证；

　　三、不准使用医疗保险基金支付由参保人应当自付自费的医疗费用；

　　四、不准以减免自付费用等方式诱导参保患者住院；

　　五、不准虚假、冒名、挂床、分解住院，降低住院标准；

　　六、不准以医保控费为由推诱参保患者住院或催赶达不到出院标准的参保患者出院；

　　七、不准虚开或重复化验、检查、治疗；

　　八、不准串换药品，将非药品或其他物品纳入医保结算；

　　九、不准违规将目录外费用纳入医保结算，或串换诊疗项目；

　　十、不准擅自增加收费项目、提高收费标准、分解收费和重复收费；

　　十一、不准让参保住院患者到门诊交费，不准违规超量带药品；

　　十二、不准向参保人员提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料；

　　十三、不准转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位结算医疗费用；

　　十四、不准拒绝或推诿异地就医直接结算。

　　药店“六不准”

　　一、不准以任何手段造假骗取医疗保险基金；

　　二、不准利用社会保障卡套现；

　　三、不准扩大个人账户刷卡服务范围；

　　四、不准开展社会保障卡变相促销和诱导消费活动；

　　五、不准销售假冒、伪劣、过期药品；

　　六、不准转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用社会保障卡结算费用。

　　参保人员“九不准”

　　一、不准虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资格；

　　二、不准伪造住院、编造病例、处方、购药票据、疾病诊断证明和医药费用清单等材料骗取医疗保险基金；

　　三、不准提供社会保障卡及身份证给他人或医疗机构骗取医疗保险基金；

　　四、不准冒用他人身份证明或者社会保障卡就医；

　　五、不准为任何单位、个人和医疗机构的骗保行为做伪证；

　　六、不准为了体检、疗养、陪护等挂床住院或虚假住院；

　　七、不准隐瞒第三方责任事故报销医药费；

　　八、不准使用社会保障卡购买日常生活用品；

　　九、不准故意少报或配合单位瞒报缴费基数。