关于建档立卡贫困人员一站式结算的说明

根据《保山市健康扶贫领导小组办公室关于统一启用医保系统实现一站式结算的通知》（保健扶办发〔2017〕4号）文件精神，我市于2017年12月15日零时起，对建档立卡贫困人口患病住院的，全市统一使用医保系统统一结算，真正实现四重保障“一站式”结算。

一、系统计算步骤及公式如下

第一步：基本医疗保险按城乡居民医疗保险政策进行报销。

第二步：大病保险报销，原建档立卡贫困人口医疗费用大病保险起付线降低50%，年度报销限额提高50%不变，政策范围内报销比例比其他城乡居民提高10—20个百分点，达70%。即4001元至30000元（含30000元）的，大病保险报销70%；30001元至50000元（含50000元）的，大病保险报销75%；50001元至80000元（含80000元）的，大病保险报销80%；80000元以上的，大病保险报销85%。

第三步：基本医疗保险二次报销，对县域内单人单次住院实际报销比例未达到70%和县域外单人单次住院政策范围内报销比例未达到70%的建档立卡贫困人口实行二次报销，确保其住院报销比例达到上述标准。

县域内二次报销：“（第一步统筹支付金额+大病报销金额）/总费用”计算实际报销比例，实际报销比例达到70%，不补差；实际报销比例达不到70%，进行补差，公式=总费用*70%-第一步统筹支付金额-大病报销金额。

县域外二次报销：“（第一步统筹支付金额+大病报销金额）/(总费用-全自费)”计算政策范围内报销比例，比例达到70%，不补差；达不到70%，进行补差，公式：(总费用-全自费)*70%-第一步统筹支付金额-大病报销金额。

第四步：医疗救助（一级医院政策范围基本医疗保险已达到90%不涉及）

建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保、大病医保报销后达不到90%的，通过医疗救助报销到90%。

医疗救助应报金额=（总费用-全自费）×90%-基本已报金额-大病已报金额-二次报销金额

说明：全自费含超标床位费，医疗救助年度报销限额为10万元。

第五步：兜底保障（分两步计算）

对建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后，符合转诊转院规范住院治疗费用实际补偿比例单次达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的累计医疗费用超过9426元的部分，进行兜底保障。

算法说明：

第一步：兜底保障应报金额=总费用×90%-基本已报金额-大病保险已报金额-二次报销金额-医疗救助应报金额

第二步：按照上述待遇报销后，个人年度内住院支付累计超过（2016年农村居民年人均可支配收入9426）元的部分由兜底保障全额支付。

兜底保障金额=第一步兜底保障应报金额+第二步兜底保障金额

注：基本医疗保险与大病报销的申报与结算方式不变，民政救助与兜底保障金额如何结算待与相关部门协商后另行通知。

二、相关要求

各定点医疗机构及时组织学习，掌握相关政策及计算方法，以便更好地为建档立卡贫困人员提供优质医疗服务。

同步工具的结算单已更新，东软收费系统已协调完善相关内容，正在进行测试，更新后可支持在收费系统中查询到相关费用，发票打印可打印出医疗救助及兜底保障金额。其他定带你医疗机构及时与东软公司及HIS系统开发商联系，完善收费系统，支持打印发票时，打印出医疗救助及兜底保障金额，使建档立卡参保人员看到发票及结算单一目了然。

三、家庭医生签约服务（乡镇卫生院重点关注）

定点医院与2017年12月15日起通过医院收费软件即时结算，医疗类别选择：普通门诊，选择诊疗项目（详见下表，年度内只能选择其中一个，年度内只能收取一次费用）。城乡居民暂可使用身份证号码或社会保障卡即时结算，职工必须使用社会保障卡进行结算，结算时须录入签约的医生姓名。

定点申报结算详见《保山市医保局关于转发做好家庭医生签约服务医保支付有关问题的通知》（保医保〔2017〕65号）文件，定点申报表与经办机构结算单月底更新。