________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）

表表 号：动态1表

制定机关：中国残联

批准机关： 国家统计局

批准文号： 国统制〔2017〕38号

有效期至： 2019年4月

.姓 名

R2.残疾人证号

R3.户口性质

1.农业 2.非农业

R4.婚姻状况

（★20周岁及以上填报）

1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶

R5.联系人姓名

（★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报）

R6.本人或联系

人联系电话

固话： 手机：

R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住

1.是（★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分） 2.否

经济及住房

★非农业户口填报

R8.家庭收入状况

1.低于低保标准 2.低于低收入标准或低保边缘标准 3.其他

R9.家庭住房状况

1.自有产权住房 2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）

3.租赁房 4.借住或无固定住所

★农业户口填报

R10.贫困与建档立卡状况

1.国家建档立卡贫困人口 2.其他贫困人口 3.其他

R11.家庭住房状况

1.状况良好 2.经鉴定属危房

3.非鉴定危房 4.租赁房 5. 借住或无固定住所

教育

R12.是否识字

(★15周岁及以上填报）

1.是（城镇居民2000字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条）

2.否

R13.受教育程度

（★15周岁及以上填报）

1.从未上过学 2.小学 3.初中

4.高中（含中专） 5.大学专科 6.大学本科 7.研究生

R14.就读学校

（★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报）

普通教育机构：1.学前 2.小学 3.初中 4.高中阶段（含普通教育、职业教育）

5.大学专科 6.大学本科及以上

特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）

11.大学专科 12.大学本科及以上

R15.未入学主要原因

（★6-14周岁未入学残疾儿童填报）

1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收

4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿

就业扶贫（16-59周岁填报）

R16.是否就业

1.是 2.否(跳转R18)

R17.残疾人就业形式

（跳转R20）

1.按比例就业 2.集中就业 3.个体就业（含自主创业）

4.公益性岗位就业 5.辅助性就业 6.农村种养加 7.灵活就业

R18.未就业主要生活来源

1.退休金（养老金） 2.财产性收入 3.社会救助与社会福利

4.家庭成员供养 5.其他

R19.未就业主要原因

1.在校学习（跳转R25） 2.退休（跳转R22） 3.无就业意愿（跳转R22）

4.无就业技能 5.丧失劳动能力（跳转R22） 6.农用土地被征用 7.其他

R20.动态更新年度内得到的就业扶贫帮扶

（★1-5项可多选）

1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训

4.资金信贷扶持 5其他帮扶 6.无

R21.目前就业扶贫需求

（★1-5项可多选）

1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训

4.资金信贷扶持 5.其他帮扶 6.无需求

社会保障

R22.是否参加职工社会保险

(★16周岁及以上填报；1-3项可多选）

1.养老保险 2.医疗保险

3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险） 4.未参加

R23.是否参加城乡居民养老

保险（★16周岁及以上填报）

1.是

2.否(跳转R25)

R24.是否享受城乡居民养老保险缴费补贴

（★16-59周岁填报）

1.是

2.否

R25.是否参加医疗保险

(城镇居民/新农合)

1.是

2.否(跳转R27)

R26.是否享受医疗保险缴费补贴

1.是

2.否

R27. 动态更新年度内社会救助及住房改善情况（★1-5项可多选）

1.最低生活保障 2.特困人员救助供养 3.医疗救助

4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）

5.享受住建部门农村危房改造政策（★仅农业户口可选） 6.无

R28. 动态更新年度内社会福利补贴情况（★1-3项可多选）

1.困难残疾人生活补贴 2.重度残疾人护理补贴

3.其他福利补贴 4.未享受

托养服务

（★16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报）

R29.是否享受

托养服务

1.是(跳转R31) 2.否

R30.目前托养

服务需求

1.居家服务 2.日间照料 3.寄宿托养 4.无需求

基本医疗与康复

基

本

医

疗

R31.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议

1.是 2.否

R32.除残疾外，过去两周内

是否患有其他疾病

1.有

2.无(跳转R35)

R33.过去两周内是否已就诊或治疗

1.是(跳转R35)

2.否

R34.未就诊或治疗原因

(★可多选）

1.自感病轻 2.经济困难 3.就诊麻烦

4.无时间 5.其他

基

本

康

复

R35.针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务(★1-5项可多选）

1.手术 2.药物 3.功能训练

4.辅助器具 5.护理 6.未得到

R36.未得到康复服务的原因

(★R35选6的填报此项，其他跳过此项；可多选）

1.不了解相关知识和信息 2.经济困难

3.交通不便 4.其他

R37.针对自身残疾，目前是

否还需要以下服务

(★1-5项可多选）

1.手术 2.药物 3.功能训练

4.辅助器具 5.护理 6.不需要

无障碍

R38.动态更新年度内你家是否进

行过无障碍改造

1.是 2.否

R39.目前你家有哪些无障碍改造需

求(★1-8项可多选）

1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造

5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 6.煤气泄露报警发声装置（盲人用） 7.上网读屏软件（盲人用） 8.其他 9.无需求

文化体育（6周岁及以上填报）

R40.动态更新年度内是否经常参加村（社区）组织的文化体育活动

1.是(跳转补充问题B1) 2.否

R41.不能经常参加村（社区）组织的文化体育活动的原因(★可多选）

1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施

3.没人组织指导 4.其他

户主姓名

户主身份证号